Уменьшение размеров эндодонтического доступа как  фундамент для альтернативного малоинвазивного лечения апикального периодонтита

Анастасия Гребенюк |
03.02.20
Уменьшение размеров эндодонтического доступа как  фундамент для альтернативного малоинвазивного лечения апикального периодонтита
CARLOS BOVEDA & ANIL KISHEN, 2015

 Оригинал статьи   https://www.researchgate.net/publication/284797019_Contracted_endodontic_cavities_the_foundation_for_less_invasive_alternatives_in_the_management_of_apical_periodontitis

Перевод:  Vadim Zhigun, Anastasia Hrebeniuk.

Нарушение структурной или механической целостности  приводит к различным типам переломов зубов, которые, как известно, являются одной из наиболее распространенных причин удаления зубов. В настоящее время идёт пропаганда минимально инвазивных концепций и процедур как альтернатив традиционным методам лечения. Недавние достижения в доступных средствах и технологиях оказали значительное влияние на возможности  эндодонтического лечения, позволив проводить минимально инвазивные процедуры, в том числе уменьшение размеров эндодоступа, с целью сохранения структур коронки и корня зуба. Цель этой статьи - дать каркас для понимания клинического обоснования уменьшения размеров эндодонтического доступа и его возможных преимуществ в современной эндодонтии.

            Введение.        

            В последние годы реставрационная стоматология претерпевает сдвиг парадигмы в сторону  терапевтических методов, которые направлены на методичное бережное сохранение  исходного объёма тканей зуба (1,2). Философия минимально-инвазивной стоматологии признает, что кариес невозможно лечить только препарированием полости и реставрацией, поскольку такие процедуры могут ослабить оставшиеся структуры зуба (1). Современные достижения в области адгезивной стоматологии, а также прогресс в кариесологии сделали возможным реализацию  концепции минимально инвазивной стоматологии на практике (3-5). Хотя парадигма минимально инвазивного лечения и имеет ограничения в поддерживающих её доказательствах, но она постепенно получает признание в клинической стоматологии (1,6).  

            Формирование полости эндодонтического доступа считается первым этапом в лечении корневых каналов (7). Адекватная полость доступа имеет решающее значение для эффективной инструментальной обработки и ирригации системы корневых каналов. А эффективная очистка и формирование корневых каналов, в свою очередь, всегда были связаны с главными целями эндодонтического лечения. Считается, что все последующие этапы, которые следуют за препарированием полости доступа, могут быть скомпрометированы отсутствием адекватного доступа(7). Неправильно сформированный эндодонтический доступ может усложнить  поиск, прохождение, очистку, дезинфекцию и пломбирование системы корневых каналов (8,9). Соответствующий эндодонтический доступ также помогает предотвратить ятрогенные осложнения во время эндодонтических процедур. Любые вышеуказанные  трудности могут  способствовать ухудшению прогноза эндодонтического лечения (8,9).

  

            Традиционный эндодонтический доступ.

            Традиционные полости эндодонтического доступа имеют геометрически предопределенные формы (10). Традиционная форма контура полости определяется окллюзионной протяженностью препарируемой полости.  Удобная форма определяется  исходя из степени удаления дентина в определенных местах для достижения прямолинейного доступа к устьям каналов(9). Профилактическое расширение  полости эндодонтического доступа включает удаление дентинных препятствий для создания прямолинейного доступа к апикальному отверстию или к главной кривизне корневого канала (7,8). Использование концепции профилактического расширения облегчает работу  и позволяет избегать ошибок. Тем не менее это облегчение происходит за счет утраты структурного дентина, что может поставить под угрозу биомеханическую целостность зуба (рис.1).      

1         

Рис. 1. Традиционный дизайн полости эндодонтического доступа полагается на удобную форму и концепцию "расширение в целях профилактики", где необходимым условием для доступа к каналам и для облегчения внутриканальных процедур является полное снятие крыши полости моляров. Не менее важным является постоянный поиск вариаций анатомии, что означает значительную редукцию твердых тканей, оправданную «статистикой» и тем, что может находиться в просветах перешейков и дополнительных каналов. Например, в литературе говорится, что «первый моляр нижней челюсти имеет 1-15% вероятность наличия срединного мезиального канала» (21). После завершения такого типа доступа для долгосрочного успеха требуется реставрация с перекрытием бугров. Срок наблюдения в представленном случае
составляет 14 лет.

       

   Дизайн традиционных полостей эндодонтического доступа практически не менялся в течение последних десятилетий (10). Это связано с существующими ограничениями в методах диагностики и визуализации, которые создавали необходимость более подробного анализа вариаций и сложности анатомии корневых каналов. Таким образом, традиционное препарирование полости эндодонтического доступа обычно приводит к удалению дентина для изучения анатомии дна пульповой камеры и раскрытия устьев каналов. Для облегчения очистки, формирования и пломбирования корневых каналов (11) обычно рекомендуются дополнительные изменения анатомии зуба, такие как флэринг  корональной части корневого канала (то есть расширение устьевой части канала с целью увеличения радиуса его кривизны). Кроме того, конусность эндодонтических инструментов изменилась от традиционного размера 0,02 до более крупного и даже переменного дизайна, что увеличивает количество корневого дентина, удаляемого во время инструментальной обработки (12). Крайне важно понять, что как сохраненный (остаточный) дентин, так и изменение исходной геометрии корневого канала играют решающую роль в биомеханических реакциях структур зубов на функциональные силы (13, 14). Оставшийся дентин также служит основой для реставрационных процедур, которые следуют после эндодонтического лечения (15-18). Таким образом, желательно сохранять структуру коронального/корневого дентина и поддерживать геометрию анатомии корневого канала, чтобы сохранить механическую целостность эндодонтически лечённых зубов (рис.2).

            2

  Рис. 2. Накопление редукции  структур зуба снижает сопротивление зуба вплоть до его разрушения, и даже зубы, пролеченные в соответствии с современными эндодонтическими и реставрационными протоколами, могут сломаться, несмотря на то, что эндодонтическая патология разрешится.

 

 

            Уменьшение размеров эндодонтического доступа.          

            Недавно, был предложен новый дизайн препарирования полостей доступа  для минимизации удаления структур зуба; что получило название  консервативного дизайна  или полости эндодонтического доступа уменьшенного размера (19). Полости эндодонтического доступа уменьшенного размера считаются альтернативой традиционным полостям в целях поддержания механической стабильности и, следовательно, долговременной выживаемости и функциональности эндодонтически пролеченных зубов (19, 20). Так как никакие реставрационные материалы или техники не могут компенсировать механические характеристики удалённого дентина в местах, испытывающих напряжение, то в качестве первичной меры для укрепления корней зубов необходимы шаги, направленные на сохранение дентина (19). Кроме того, полость эндодонтического доступа неизбежно связана с эффективностью последующих этапов эндодонтического лечения. Поэтому совершенно нормально - взвешенно оценить данные изменения, прежде чем принять их в рутинную клиническую практику. К счастью, современные достижения в области технологий предлагают новые возможности в эндодонтии. Прогресс в области визуализации, материалов, инструментов и компьютеров значительно изменил клиническую практику в стоматологии. Вот некоторые из разработок в эндодонтической практике, которые делают возможным сохранение дентина:  ультрагибкие инструменты, оптическое увеличение, превосходное освещение, улучшенные системы ирригации корневых каналов и технология трёхмерной визуализации [конусно-лучевая компьютерная томография (клкт)].             

            Появление концепции консервативного эндодонтического доступа - переход к изменению  контура полости эндодонтического доступа из традиционного дизайна, сфокусированного на операторе, в схему, которая больше фокусируется на сохранении дентина и эндодонтически-реставрационном прогнозе (15,19,20). Эндодонтический доступ уменьшенного размера расставляет приоритеты в удалении структур зуба следующим образом (i) реставрационный материал перед структурой зуба, (ii) эмаль перед дентином и (iii) окклюзионная структура зуба перед цервикальным дентином.      

            Он игнорирует традиционные требования к прямолинейному доступу и полному удалению  крыши пульповой камеры, подчеркивая важность сохранения ключевого перицервикального дентина (21). Перицервикальный, или пришеечный дентин - это дентин, расположенный  в промежутке  4 мм выше и 4 мм ниже гребня кости (20). Этот дентин имеет важное значение при распределении функциональных напряжений в зубах. Таким образом, необходимо максимально сохранять пришеечный дентин, чтобы поддерживать биомеханическую реакцию корневого дентина (22,23). В случае резцов рекомендуется сохранять пришеечный дентин для улучшения распределения функционального напряжения в зубах. Эти точки зрения прямо противоположны принципами формирования традиционного эндодонтического доступа (24).    

            Соффит  описывается как обращенная вниз сторона архитектурного объекта, такого как потолок, угол потолка и стены (25). Полость эндодонтического доступа уменьшенного размера сохраняет часть крыши по периметру всей корональной части пульповой камеры. Этот дентин известен как дентинная опора крыши или соффит (19). Характерные признаки долгосрочной прочности сохраняемого дентина в полости эндодонтического доступа уменьшенного размера в настоящее время четко не установлены, но предполагается, что они обеспечивают некоторую степень структурной связи, которая, в свою очередь, сводит к минимуму изгиб бугра во время жевания.  

      

            Средства для сохранения дентина при формировании эндодонтического доступа.   

            Операционный микроскоп и другие средства улучшения визуального контроля.     

            Хорошо известно, что операционные микроскопы и другие вспомогательные средства для оптического увеличения улучшают клинический исход в эндодонтии (26). Очень маленькие размеры устья/ просвета корневого канала делают его чрезвычайно сложным анатомически для выполнения точных клинических процедур без применения увеличения. В последние годы эндодонтия претерпевает интенсивное развитие и внедрение различных технологий. Наиболее важными являются операционные микроскопы, бинокуляры и увеличение уровня освещенности. Все  они приводят к увеличению точности рутинных эндодонтических процедур (рис.3).     

3

Рис. 3. Бинокуляры и операционные микроскопы повышают точность и эффективность клинической эндодонтии, обеспечивают детальную визуализацию зуба, подлежащего лечению, и позволяют клиницисту более консервативно решать сложные задачи, такие как, например, кальцифицированные каналы зубов.

 

            Стоматологическая радиология.      

            Радиологическое обследование является неотъемлемой частью диагностики и лечения апикального периодонтита. Как правило, радиологическое обследование ограничивается внутриротовой и панорамной радиографией. Это методы двухмерного представления трёхмерных структур. Наличие сложной анатомии и окружающих структур может затруднить интерпретацию таких снимков. По существу, информация о трёхмерной анатомии зуба и смежных опорных структурах не видна даже при использовании самых удачных направлений и параллельной техники (27).      

            В ходе эндодонтического лечения  клиницист может столкнуться со сложной конфигурацией и морфологией корневых каналов .                

            Чтобы успешно локализовать, пройти, продезинфицировать и запломбировать систему корневых каналов, не ослабляя оставшуюся структуру зуба, становится обязательным точный диагностический подход, который предоставит полную информацию по анатомии ещё до начала подготовки полости эндодонтического доступа, не рассчитывая на клинические навыки оператора. Клкт позволила практикующему специалисту оценить эндодонтическую анатомию и процесс заболевания по-новому (28). Клкт помогает точно визуализировать анатомические конфигурации зуба и опорных структур (рис.4).   

           4

Рис. 4. КЛКТ может быть весьма полезна для заблаговременного понимания и знания точной конфигурации каждого зуба и корня, подлежащего лечению. В качестве примера, премоляры нижней челюсти и дистальный  корень моляров нижней челюсти могут показать каждый более 14 различных конфигураций, что невозможно подробно описать по обычному снимку, но легко определяется на соответствующем срезе КЛКТ, направляя врача в нужное русло и предотвращая обширную редукцию твердых тканей.

 

            Изображения клкт представляют собой надёжный, неинвазивный измерительный инструмент, который можно использовать во всех пространственных плоскостях для изучения анатомии корневого канала (29). На клкт высокого разрешения мы можем подробно идентифицировать особенности системы корневых каналов, её вариации и аномалии; положение и размер пульповой камеры; кальцификатов; число, положение, размер, протяженность и кривизну корней и их каналов; трёхмерную форму каждого канала: круглый, овальный или любую другую форму на любом конкретном уровне корня; а также состояние окружающей кости (30). Предоперационная конусно-лучевая объёмная томография (клот) обеспечивает большей диагностической информацией по сравнению с предоперационными периапикальными радиограммами, что может привести к изменению планов диагностики и/или лечения примерно в 62% случаев (31) (рис.5). Малое поле зрения (fov) клкт следует рассматривать как модальность выбора при первоначальном лечении зубов с потенциалом наличия дополнительных каналов, предполагаемыми сложной морфологией (передние зубы нижней челюсти, верхнечелюстные и нижнечелюстные премоляры и моляры) и зубными аномалиями (32) (рис.6).       

5

 

 Рис. 5. КЛКТ как необходимый ресурс для выполнения точных процедур с минимальным удалением структур зуба. Этот случай показывает, как предоперационное КЛКТ-исследование с высокой разрешающей  способностью даёт подробную информацию об анатомии этого бокового резца нижней челюсти, подлежащего  эндодонтическому лечению, невидимой на обычном снимке, позволяя практикующему специалисту разрабатывать и индивидуализировать экстремально консервативный подход, и ведя к пониманию, что полость с режущего края удобна и настолько же мала, как и хвостовик инструмента, используемый для обработки каналов.

 

6

Рис. 6. Другой случай, который показывает, как срезы КЛКТ в высоком разрешении предоставляют информацию для точных процедур без инструментального поиска и/или обширной редукции структур зуба. Посмотрите, как в мезиальном корне этого второго моляра нижней челюсти канал разделяется из 1  на  2 в средней трети корня. Традиционный рентгеновский снимок может заставить клинициста думать об однокорневой конфигурации канала в этом корне, тем самым пропустив часть анатомии.

 

            Клкт предоставляет подробную информацию об анатомических характеристиках и размерах, которые не может обнаружить обычная радиография. Исторически так сложилось, что присутствовал определённый недостаток исследований, которые определяли первоначальную горизонтальную ширину корневых каналов и оптимальные горизонтальные размеры препарированных корневых каналов. Это ограничение заставляет врачей принимать решения о расширении канала без какой-либо поддержки научной литературы (рис. 7 и 8) (33). Принимая во внимание эти размеры, клиницисты могут свести к минимуму удаление корневого дентина, сохраняя при этом как можно большую его толщину, особенно в проксимальных областях или в тонкой части корня. Сохранение дентина помогает минимизировать дополнительную реакцию на изгиб и распределение напряжений в этих местах (34) (рис.9).        

7

Рис. 7. КЛКТ в качестве помощи при обычном лечении корневых каналов обеспечивает подробной информацией о горизонтальных размерах корней и каналов, позволяя клиницистам принимать решения в соответствии с этими измерениями, тем самым избегая недостаточного  или избытоного препарирования. 4-летнее наблюдение.

 

8

Рис. 8. Локализованные срезы КЛКТ в высоком разрешении, предоставляющие подробную информацию по зубам со сложной морфологией, аномалиями и патологиями, такими как резорбция корней, весьма полезны для точного эндодонтического доступа и последующего наблюдения. 6-месячное наблюдение.

 

9

Рис. 9. Зная заранее размеры и анатомические детали обрабатываемого зуба, полость доступа можно даже уменьшить до уровня одной трети от межбугоркового расстояния, при котором не потребуется перекрытие бугров реставрацией.

 

            Руководство по формированию эндодонтического доступа уменьшенного размера             

            Шаг 1: трёхмерная визуализация     

  • • цель трёхмерной визуализации заключается в том, чтобы исключить клиническое исследование анатомии путём удаления дентинной структуры, сосредоточившись на актуальной анатомии и практикуя точный подход для сохранения дентина.
  • • трёхмерная визуализация используется для детальной оценки корневого канала и корневой анатомии с помощью локального сканирования клкт с высоким разрешением.
  • • клкт используется для определения количества корней, каналов, размеров, кривизны и различных характеристик, чтобы создать индивидуальную стратегию, позволяющую подойти к анатомии канала наиболее консервативным путем.

            Шаг 2а: препарирование полости доступа уменьшенного размера       

  • • цель состоит в том, чтобы подготовить полость эндодонтического доступа уменьшенного размера.
  • • такой дизайн предлагается, чтобы свести к минимуму изменения при бугорковой деформации и уменьшить бугорковый изгиб, поддерживая объём структуры дентина без создания значительных реставрационных потребностей.
  • • в передних зубах рекомендуется смещать доступ к режущему краю настолько, насколько это возможно. В боковых зубах следует попытаться создать небольшую полость, расположенную между корнями и существующими корневыми каналами (рис.10).
  • • полость эндодонтического доступа должна иметь как можно меньший размер, не мешая при этом достижению биологических целей лечения корневых каналов и быть настолько широкой, насколько позволяет анатомия в конкретном случае.
  • • как правило, предлагается, что полость уменьшенного размера будет чуть шире, чем корональная проекция корневого канала. Это позволяет сохранять некоторую часть крыши (дентин-соффит) вокруг всей корональной части пульповой камеры (рис.11а).

 

10

Рис. 10. Даже при лечении передних зубов, не имеющих сложной анатомии, вариаций или необычных патологий, можно получить пользу от  предоперационной КЛКТ.
Отталкиваясь от конфигурации, с отсутствием необходимости редукции тканей с целью поиска каналов,  точка удобного доступа чётко определяется в большинстве случаев ближе к режущему краю и имеет более круглую форму, чем это традиционно описывалось. Ярким примером является этот центральный верхнечелюстной резец с безметалловой керамической коронкой. Обычный снимок не показывает наличие апикального периодонтита и не может использоваться для определения  направления доступа через керамическую конструкцию. керамики. 5- летнее наблюдение.

 

11

Рис. 11. Моляр нижней челюсти, пролеченный эндодонтически  через уменьшенныую полость  доступа с  ограничением расширения каналов с выделением рекомендаций по областям: (A) корональная, (B) пришеечная, (C) устьевая и средняя и (D) апикальная.

 

            Шаг 2б: препарирование полости доступа уменьшенного размера с использованием процесс-направленного подхода        

  • • целью этой фазы является доступ к пульповой камере через области с нарушенной целостностью в коронковой части (кариес, реставрации и т. Д.) (рис.12 и 13).
  • • при таком доступе важно распознать ограничивающие факторы, которые могут выходить за рамки контроля оператора. Например, положение зуба, наклон, возможности открывания рта у пациента, анатомическая сложность, степень кальцификации и другие факторы, связанные с пациентом, каждый из которых приведёт к увеличению времени, необходимого для эндодонтического лечения (рис.14).
  • • этот этап требует хорошей подготовки и технической компетентности.

12

Рис. 12. Индивидуальный подход и консервативная процедура благодаря информации, предоставленной КЛКТ. Левый центральный верхнечелюстной резец, ранее  восстановлен виниром, повреждённым при травме. Возникла необходимость лечения корневых каналов, срезы КЛКТ показали возможность проведения менее инвазивных процедур с помощью вестибулярного доступа. 1-летнее наблюдение.

 

13

Рис. 13. Процесс-управляемый подход подразумевает использование пространства уже разрушенных из-за кариеса твёрдых тканей в порядке модификации доступа по возможности через эту область и ограничение реставрационных потребностей пролеченного зуба. Реставрационная работа Dr. Melissa Jurado, Каракас, Венесуэла.

 

14

Рис. 14. В случаях, когда твёрдые ткани коронки зуба были поражены до уровня, на котором уменьшение размеров доступа не дает преимуществ перед реставрацией с перекрытием бугров, когда послеоперационная структурная связь остатков коронки зуба не кажется значимой, или в тех случаях, когда индивидуальные ограничения пациента не позволяют уменьшить полость доступа, зуб можно пролечить путём традиционного раскрытия полости. Однако, ограничивая при этом редукцию твёрдых тканей в пришеечной, корневой и апикальной зонах этих зубов, что должно улучшить долгосрочный прогноз. Примером является этот c-образный второй моляр нижней челюсти с глубокой и обьемной реставрацией,   и наличием симптоматического апикального периодонтита. Несмотря на то, что доступ и реставрацию можно считать обычными, консервативная форма сохраняет большую часть прочностных характеристик зуба на этом уровне. 6-летнее наблюдение.
Реставрационная работа Dr. Tomas Seif, Каракас, Венесуэла.

 

            Шаг 3: процедуры в пришеечной области             

  • • цель состоит в том, чтобы щадить и сохранять пришеечный дентин.
  • • этот шаг предложен для лучшего распределения окклюзионных сил на корневую часть зуба. У молодых пациентов этого можно достичь путем поддержания естественной воронкообразной формы каналов. В кальцифицированных зубах необходимо тщательным образом попытаться механически воссоздать такую конусную форму, не приближаясь к зоне фуркации (рис. 11b).
  • • установите исходные горизонтальные размеры корневого канала в пришеечной области, чтобы определить окончательный размер препарированного канала после удаления на этом уровне не более 10% дентина. Таким образом, можно достичь предполагаемой конусности на этапе формирования канала (рис.15).

15

Рис. 15. Индивидуальное определение конусности на основе горизонтальных измерений в пришеечной области каждого корня и канала по аксиальным срезам КЛКТ. Предоперационные срезы КЛКТ можно использовать для определения предоперационных горизонтальных размеров каждого корня и канала в пришеечной области, так как невозможно получить точные измерения по обычному двухмерному снимку из-за наложения структур и увеличения  вследствие характера проецируемого изображения. Зная начальный размер, можно предположить максимальную границу редукции ткани, а затем достичь её путем определения конусности инструментов, необходимых для достижения такого размера.

 

            Шаг 4: инструментальная обработка через полость доступа уменьшенного размера             

            Процедуры в устьевой и средней трети корня      

  • • цель этого шага - избегать любого ослабления корня и/или ятрогенных перфораций (рис. 11c).
  • • в этой фазе необходимо подобрать инструменты и их конусность, ограничиваясь пределами и размерами горизонтальной конфигурации каждого корня/корневого канала (рис.16).

16

Рис. 16. Первый моляр нижней челюсти с симптоматическим апикальным периодонтитом, который диагностирован с использованием КЛКТ. Уменьшенная полость доступа ограничивает полную визуализацию всех каналов одновременно; однако здесь достаточно индивидуально подойти к каждому корневому каналу. Отсутствие показаний к реставрации с перекрытием бугров. 4-летнее наблюдение.

 

            Процедуры в апикальной трети      

  • • целью этого шага является минимизация структурных изменений зуба при одновременном достижении биологических целей лечения корневых каналов (рис. 11d).
  • • этот последний шаг фокусируется на том, чтобы сохранить апикальное отверстие настолько малым насколько это возможно (рис.17).

17

Рис. 17. В зубах, уже покрытых коронками, уменьшенный доступ и ограниченное расширение обеспечивают прочностные преимущества, поддерживая ключевую зону дентина, особенно в пришеечной области и области  середины корня, при условии, что анатомия была  изучена путём анализа предоперационных срезов КЛКТ.

 

            Проблемы, связанные с минимально инвазивным расширением канала.        

            Местный антисептик, такой как гипохлорит натрия, обычно используется при лечении корневых каналов для борьбы с микробными биопленками (35). Неспособность антисептиков бороться с бактериями в составе биопленки в анатомически сложных образованиях и недоступных для инструментальной обработки участках ставит под угрозу их эффективность при лечении корневых каналов. Ирригация является важной фазой очистки и дезинфекции корневого канала. Смена ирриганта в различных частях системы корневых каналов является важнейшим требованием для обеспечения адекватного химического эффекта, поскольку ирриганты быстро инактивируются, когда вступают в контакт с остатками тканей или дентином (36,37). С клинической точки зрения, шаги по предотвращению выведения ирриганта должны стоять впереди требований по очистке канала, поддержанию и замене ирригационных средств в достаточном объёме. Очевидно, что проникновение ирриганта в корневом канале, увеличенном, по меньшей мере, до размера 30 (0,06 конусности), идёт примерно на 1 мм апикальнее от кончика иглы (38,39).              

            Дополнительные системы для активации/агитации ирриганта будут способствовать повышению эффективности очистки и дезинфекции корневых каналов при ирригации с помощью шприца/иглы (40). Однако ирригация зубов с минимально расширенными каналами может иметь недостатки, такие как ограниченное проникновение ирриганта, заклинивание иглы, эффект газовой пробки и проблемы, связанные с звуковой/ультразвуковой/апикальной ирригацией с отрицательным давлением. К сожалению, в существующей литературе нет поддержи каким-либо дополнительным преимуществам при использовании других стратегий улучшения ирригации в эндодонтии (41). Таким образом, текущие ограничения в эндодонтической ирригации требуют расширения канала до определённого минимального размера. В этой области необходимы дальнейшие исследования, прежде чем в лечении корневых каналов можно будет начать рассматривать более консервативное расширение корневых каналов.            

            В недавнем исследовании сравнивалась инструментальная обработка каналов, выполненная через полость эндодонтического доступа уменьшенного размера и традиционную полость эндодонтического доступа в отношении (i) доли нетронутой поверхности стенки канала, (ii) объема удаляемого дентина и (iii) нагрузки на разрыв в условиях статической нагрузки. Был сделан вывод, что при консервативном доступе в резцах, премолярах и молярах сохранялся корональный дентин. Сохранение дентина позволило повысить устойчивость к разрыву в молярах и премолярах нижней челюсти, но это также скомпрометировало эффективность инструментальной обработки канала в дистальных каналах моляров (42). Эти результаты, по-видимому, подтверждают обоснование пересмотра руководящих принципов дизайна полости эндодонтического доступа в премолярах и молярах, ориентированных на сохранение коронального дентина. Тем не менее, необходимо отметить, что сложность систем корневых каналов является ключевой проблемой для эффективной дезинфекции в эндодонтии.         

            Итоговые замечания              

            Фундамент минимально инвазивной стоматологии развивается из-за того, что искусственная реставрация не имеет идентичного биологического и функционального характера с оригинальной здоровой тканью дентина. Минимально инвазивная эндодонтия включает в себя систематические шаги по сохранению естественных тканей для того чтобы принести пользу (в порядке получения выгоды) для пациентов. Эта концепция зависит от достижений науки и новых технологий. Навыки и знания клиницистов остаются наиболее важными элементами в этом сдвиге парадигмы. Консервативные полости эндодонтического доступа, по-видимому, удовлетворяют принципам минимально инвазивной эндодонтии путем сохранения естественного дентина, но необходимы более совершенные стратегии эндодонтической ирригации до того, как минимально инвазивное расширение корневого канала станет рутинной процедурой. Также необходима гарантия проведения клинических исследований для оценки влияния изменения этой парадигмы на долгосрочный прогноз эндодонтически леченных зубов. 

  

            Ссылки.

  1. Ericson D. The concept of minimally invasive dentistry. Dent Update 2007: 34: 9–18.
  1. Ericson D. What is minimally invasive dentistry? Oral Health Prev Dent 2004: 2(Suppl 1): 287–292.
  1. Sigurjons H. “Extension for prevention”: historical development and current status of G. V. Black’s concept. Oper Dent 1983: 8: 57–63.
  1. Murdoch-Kinch CA, McLean ME. Minimally invasive dentistry. J Am Dent Assoc 2003: 134: 87–95.
  1. Black G. Operative Dentistry, 7th edn. Chicago: Medico-Dental Publishing, 1936.
  1. Christensen GJ. The advantages of minimally invasive dentistry. J Am Dent Assoc 2005: 136: 1563–1565.
  1. Christie WH, Thompson GK. The importance of endodontic access in locating maxillary and mandibular molar canals. J Can Dent Assoc 1994: 60: 527–536.
  1. Patel S, Rhodes J. A practical guide to endodontic access cavity preparation in molar teeth. Brit Dent J 2007: 203: 133–140.
  1. Ingle JI. Endodontic cavity preparation. In: Ingle J, Tamber J, eds. Endodontics, 3rd edn. Philadelphia: Lea & Febiger, 1985: 102–167.
  1. Ingle JI, Bakland L, Peters D, Buchanan L, Mullaney Endodontic cavity preparation. In: Ingle J, Bakland L, eds. Endodontics, 4th edn. Philadelphia: Lea & Febiger, 1994: 92–227.
  1. Leeb J. Canal orifice enlargement as related to biomechanical preparation. J Endod 1983: 9: 463–470.
  1. Buchanan LS. The standardized-taper root canal preparation—Part 1. Concepts for variably tapered shaping instruments. Int Endod J 2000: 33: 516–529.
  1. Lang H, Korkmaz Y, Schneider K, Raab WH. Impact of endodontic treatments on the rigidity of the root. J Dent Res 2006: 85: 364–368.
  1. Kishen A. Mechanisms and risk factors for fracture predilection in endodontically treated teeth. Endod Topics 2006: 13: 57–83.
  1. Ree M, Schwartz RS. The endo–restorative interface: current concepts. Dent Clin North Am 2010: 54: 345–374.
  1. Fokkinga WA, Le Bell AM, Kreulen CM, Lassila LVJ, Vallittu PK, Creugers NHJ. Ex vivo fracture resistance of direct resin composite complete crowns with and without posts on maxillary premolars. Int Endod J 2005: 38: 230–237.
  1. Al-Omiri MK, Al-Wahadni AM. An ex vivo study of the effects of retained coronal dentine on the strength of teeth restored with composite core and different post and core systems. Int Endod J 2006: 39: 890–899.
  1. Reeh ES, Messer HH, Douglas WH. Reduction in tooth stiffness as a result of endodontic and restorative procedures. J Endod 1989: 15: 512–516.
  1. Clark D, Khademi J. Modern molar endodontic access and directed dentin conservation. Dent Clin North Am 2010: 54: 249–273.
  1. Clark D, Khademi JA. Case studies in modern molar endodontic access and directed dentin conservation. Dent Clin North Am 2010: 54: 275–289.
  1. Gluskin AH, Peters CI, Peters OA. Minimally invasive endodontics: challenging prevailing paradigms. Br Dent J 2014: 216: 347–353.
  1. Asundi A, Kishen A. A strain gauge and photoelastic analysis of in vivo strain and in vitro stress distribution in human dental supporting structures. Arch Oral Biol 2000: 45: 543–550.
  1. Asundi A, Kishen A. Stress distribution in the dento-alveolar system using digital photoelasticity. Proc Inst Mech Eng H 2000: 214: 659–667.
  1. Clark D, Khademi J. Modern endodontic access and dentin conservation, part 2. Dent Today 2009: 28: 86–90.
  1. Clark D, Khademi J, Herbranson E. The new science of strong endo teeth. Dent Today 2013: 32: 112–117.
  1. AAE Special Committee to Develop a Microscope Position Paper. AAE Position Statement. Use of microscopes and other magnification techniques. J Endod 2012: 38: 1153–1155.
  1. Patel S, Dawood A, Ford TP, Whaites E. The potential applications of cone beam computed tomography in the management of endodontic problems. Int Endod J 2007: 40: 818–830.
  1. Cotton TP, Geisler TM, Holden DT, Schwartz SA, Schindler WG. Endodontic applications of cone-beam volumetric tomography. J Endod 2007: 33: 1121–1132.
  1. Michetti J, Maret D, Mallet JP, Diemer F. Validation of cone beam computed tomography as a tool to explore root canal anatomy. J Endod 2010: 36: 1187–1190.
  1. Boveda C. Clinical impact of cone beam computed tomography in root canal treatment. In: Bettina B, ed. Endodontic Radiology, 2nd edn. Iowa: Wiley-Blackwell, 2012: 367–415.
  1. Ee J, Fayad MI, Johnson BR. Comparison of endodontic diagnosis and treatment planning decisions using cone-beam volumetric tomography versus periapical radiography. J Endod 2014: 40: 910–916.
  1. AAE and AAOMR Joint Position Statement. Use of cone beam computed tomography in endodontics 2015 update. J Endod 2015: 41: 1393–1396. 185 Contracted endodontic cavities
  1. Jou YT, Karabucak B, Levin J, Liu D. Endodontic working width: current concepts and techniques. Dent Clin North Am 2004: 48: 323–335.
  1. Lertchirakarn V, Palamara JE, Messer HH. Patterns of vertical root fracture: factors affecting stress distribution in the root canal. J Endod 2003: 29: 523–528.
  1. Haapasalo M, Shen Y, Qian W, Gao Y. Irrigation in endodontics. Dent Clin North Am 2010: 54: 291–312.
  1. Moorer WR, Wesselink PR. Factors promoting the tissue dissolving capability of sodium hypochlorite. Int Endod J 1982: 15: 187–196.
  1. Portenier I, Haapasalo H, Ørstavik D, Yamauchi M, Haapasalo M. Inactivation of the antibacterial activity of iodine potassium iodide and chlorhexidine digluconate against Enterococcus faecalis by dentin, dentin matrix, type-I collagen, and heat-killed microbial whole cells. J Endod 2002: 28: 634–637.
  1. Boutsioukis C, Verhaagen B, Versluis M, Kastrinakis E, Wesselink PR, van der Sluis LW. Evaluation of irrigant flow in the root canal using different needle types by an unsteady computational fluid dynamics model. J Endod 2010: 36: 875–879.
  1. Boutsioukis C, Lambrianidis T, Verhaagen B, Versluis M, Kastrinakis E, Wesselink PR, van der Sluis LW. The effect of needle-insertion depth on the irrigant flow in the root canal: evaluation using an unsteady computational fluid dynamics model. J Endod 2010:36: 1664–1668.
  1. Gu LS, Kim JR, Ling J, Choi KK, Pashley DH, Tay Review of contemporary irrigant agitation techniques and devices. J Endod 2009: 35: 791–804.
  1. Kishen A. Advanced therapeutic options for endodontic biofilms. Endod Topics 2010: 22: 99–123.
  1. Krishan R, Paque F, Ossareh A, Kishen A, Dao T, Friedman S. Impacts of conservative endodontic cavity on root canal instrumentation efficacy and resistance to fracure assessed in incisors, premolars, and molars. J Endod 2014: 40: 1160–1166.