Распространенность вторых мезобуккальных каналов в первых молярах верхней челюсти которые были обнаружены с помощью КЛКТ, непосредственного окклюзионного доступа и шлифов в корональной плоскости. JOE — Volume -, Number -, - 2017

Анастасия Гребенюк |
06.10.19
Распространенность вторых мезобуккальных каналов в первых молярах верхней челюсти которые были обнаружены с помощью КЛКТ, непосредственного окклюзионного доступа и шлифов в корональной плоскости. JOE — Volume -, Number -, - 2017
Brent M. Hiebert, DDS, MSD, Kenneth Abramovitch, DDS, MS, Dwight Rice, DDS, and Mahmoud Torabinejad, DMD, MSD, PhD

Введение.

Целью данного исследования было определение распространенности второго мезиобуккального канала (MB2) в 100 первых молярах верхней челюсти с использованием 3 независимых методов и комбинированного метода.

 Методы: было отобрано сто удаленных человеческих первых моляров верхней челюсти.  Сначала зубы позиционировались в альвеолярный отросток верхней челюсти трупа и проводилась компьютерная томография (CBCT) каждого зуба. Два радиологических факультета самостоятельно оценивали данные КЛКТ на предмет наличия канала MB2.  Далее, был сформирован доступ к корневым каналам и если МВ2 канал был не найден, КЛКТ анализировалось повторно с последующей второй попыткой определить местонахождение канала MB2. Наконец, мезиобуккальный корень распиливали на шлифы в ​​корональной плоскости. 

Результаты: обзор данных КЛКТ обнаружил наличие канала MB2 в 69% случаев. При непосредственном формировании доступа к зубу обнаружено MB2 в 78%. После просмотра КЛКТ  и формирования доступа процент нахождения канала возрос до 87%. Корональные шлифы корня показали наличие MB2 в 92%. Различия между методами был статистически значимыми. Выводы: результаты этого исследования показывают, что вероятность присутствия  MB2 доходит до 92%. Непосредственный доступ к зубам обнаружил статистически значительно больший процент каналов MB2, чем при просмотре только данных КЛКТ (P = 0,032). Таким образом, предоперационное сканирование КЛКТ каждого пациента возможно является нецелесообразным. Тем не менее, проведение КЛКТ в случае когда когда канал MB2 не обнаружен клинически, может значительно увеличить шансы на его обнаружение (P <.001). (J Endod 2017; -: 1–5)

 

 

Хотя пульпа зуба по физическим размерам мала по сравнению с другими органами и тканями тела, в случае воспаления она  может причинять мучительную и неумолимую боль. Благодаря своему уникальному расположению, может представлять сложность  как нахождение так и удаление воспаленной пульпы зуба. Таким образом,при проведении терапии корневых каналов необходимо глубокое понимание морфологии зуба и анатомии корневых каналов (1).

Особый интерес в области эндодонтии представляет первый верхний моляр, который был широко изучен (1–27). Вариации и сложная морфология, особенно в мезиобуккальном корне были  продемонстрированы еще в 1925 году (2). На самом деле, первый моляр верхней челюсти является самым большим зубом в общем объеме и обычно считается самым анатомически сложным зубом (3).

В современной литературе многие авторы фокусируют внимание на молярах верхней челюсти,  а конкретно на мезиобуккальном корне и втором мезиобуккальном канале, который упоминается как MB2 или мезиолингвальный канал. MB2 присутствует в среднем в 56,8% случаев, по результатам анализа проведенных ранее  исследований (4). В зависимости от исследования и используемого метода, вероятность присутствия канала MB2 колеблется от 18,6% (5) до 96,1% (6). В случае когда канал MB2 не может быть локализован или должным образом обработан, это может способствовать продолжающейся боли или неудаче эндодонтического лечения в будущем (8).

На протяжении многих лет проводились исследования с использованием конусно-лучевой компьютерной томографии (CBCT) (15–18, 24, 27), лабораторные исследования (2, 6, 8–15, 22, 23) и клинические исследования (5, 7, 19–21 , 25, 26) изучили распространенность канала MB2 в верхнечелюстных первых молярах. Эти исследования оценивали распространенность канала MB2, используя только 1 или 2 метода. Поиски в  литературе показали отсутствие каких-либо исследований, в которых использовалась комбинация КЛКТ , непосредственного доступа к каналам, корональных шлифов, а также сочетание оценки КЛКТ и непосредственного доступа для определения распространенности канала MB2 в верхнечелюстных молярах.

Целью данного исследования было определение распространенности канала MB2 в 100 первых молярах верхней челюсти с использованием трех независимых методов и комбинации этих методов:

группа 1, оценка КЛКТ;

группа 2 - непосредственный окклюзионный доступ с помощью стоматологического операционного микроскопа;

группа 3, прямой окклюзионный доступ с последующей оценкой и повторным анализом  КЛКТ;

группа 4, корональные шлифы мезиобуккального корня.

Материалы и методы

Отбор зубов

Были собраны и проанализированы сто удаленных первых моляров верхней челюсти человека. Информация о возрасте, поле или анамнезе отсутствовала. Выбор спецификации для зубов включал нормальную анатомию кронки, 3 отдельных корня, полностью сформированные верхушки корней,  неповрежденное дно пульповой камеры, и никаких аномалий развития. После удаления зубы были помещены в 5% гипохлорит натрия, очищены от тканей пародонта и промыты под проточной водопроводной водой. Затем зубы хранились в физиологическом растворе до начала эксперимента.

В ходе исследования 1 зуб с типичной нормальной  анатомией коронки был удален из наблюдений из-за необычной анатомии корня. Общее количество зубов, включенных в исследование, составило 99 (50 # 14 и 49 # 3 зубов).

Группа 1: оценка по КЛКТ 

Для моделирования клинической  предоперационной КЛКТ, была использована забальзамированная человеческая голова (Science Care, Phoenix, AZ) с неповрежденным зубным рядом. Перед сканированием КЛКТ нижняя челюсть была удалена на уровне верхнечелюстной окклюзионной плоскости, а также были удалены  левый и правый первые моляры верхней челюсти. Экспериментальные зубы были установлены в лунки вместо удаленных. КЛКТ-сканирование (J Morita Veraviewepocs 3de, Irvine, CA) было выполнено для каждого зуба с использованием следующих предустановленных настроек: малый объем поля 40*40мм, высокое разрешение (размер вокселя 0,125 мм3), 80 кВ и 10 мА. Для просмотра каждого КЛКТ использовалось программное обеспечение One Volume Viewer software (J Morita, Irvine, CA). Два преподавателя факультета радиологии и визуализации Университета им. Лома Линда независимо друг от друга смотрели и оценивали срезы КЛКТ мезиобуккального корня на наличие канала MB2 и количество точек апикального выхода. Каждый диагностированный канал MB2 подтверждался скриншотами. Если канал MB2 предполагался но окончательно не определялся на КЛКТ, такие случаи не считались найденным каналом.

Оба оценщика просматривали и манипулировали объемами КЛКТ независимо друг от друга и не знали результатов других тестов. Первоначальная калибровка включала независимый просмотр и манипулирование из 35 КЛКТ для стандартизации показаний и согласования. Надежность внутри экзаменатора составила 94% (33/35).

Группа 2: Прямой окклюзионный доступ с микроскопом

Все аспекты этого метода были выполнены главным исследователем с использованием увеличения не менее 10. Предоперационные КЛКТT не были доступны оператору в это время. Для документирования, были сделаны предоперационные периапикальные (ПА) рентгенограммы щечного и мезиального видов каждого неустановленного зуба, используя стационарный портативный рентгеновский аппарат Nomad и цифровой датчик (Aribex, Inc, Шарлотта, Северная Каролина). Изображения можно было просматривать в MiPAC Dental Enterprise Viewer (Medicor Imaging, Шарлотта, Северная Каролина). Каждый зуб в  случайном порядке был исследован после формирования стандартного доступа сделанного в руках напрямую через окклюзионную поверхность, стремясь создавая идеальный прямой доступ. Конфигурация доступа уточнялась по мере необходимости до более ромбовидной формы для идентификации канала MB2. Все оставшиеся ткани были удалены из пульповой камеры и каналов с помощью ручных файлов и гипохлорита натрия. Если MB2 не был выявлен сразу, оператор тратил до 15 минут на зуб, пытаясь найти канал, используя комбинацию ручных файлов, ротационных файлов и ультразвуковых инструментов. При необходимости удалялось не более 2 мм дентина ниже дна полости зуба.

Группа 3: прямой окклюзионный доступ с последующей оценкой и повторным анализом  КЛКТ;

После первоначального доступа и исследования, если канал MB2 не был обнаружен, изучалось КЛКТ конкретного зуба. Если оператор отметил канал MB2 на КЛКТ, оператор возвращался к зубу и тратил дополнительные 5-10 минут, пытаясь найти канал.

Группа 4, корональные шлифы мезиобуккального корня.

После формирования доступа во всех образцах зубы были выбраны случайным образом. С помощью высокоскоростного наконечника с  алмазным бором с длинным хвостовиком, мезиобуккальный корень каждого зуба был распилен в корональной плоскости на шлифы до уровня на котором визуализировалась система корневых каналов. Количество каналов было задокументировано, а система корневых каналов была классифицирована в соответствии с классификацией Вертуччи (8). На протяжении всего процесса велось фото и рентгенологическое документировани, как показано на Рис1.

Статистический анализ / анализ данных

Статистический анализ был выполнен с использованием программного обеспечения SPSS (IBM, Армонк, Нью-Йорк). Анализ был выполнен, чтобы проверить и сравнить распространенность среди 4 методов оценки. Тестирование всех гипотез проводилось на уровне альфа 0,05.

Результаты

Результаты приведены в таблицах 1 и 2. Распространенность MB2 канала при оценке только КЛКТ (группа 1) составил 69% (68/99). Группа 2, начальный доступ к зубу под микроскопом, показала наличие канала MB2 в 78% (77/99) зубов.  В группе 3 ,прямой окклюзионный доступ с последующей оценкой и повторным анализом КЛКТ, уровень обнаружения МВ2 87% (86/99). Группа 4, шлифы корней, продемонстрировала присутствие канала MB2 в 92% (91/99) случаев.

Когда распространенность каналов MB2, обнаруженных в группе 1 (69%), сравнивалась с группами 2 (77%), 3 (87%) и 4 (92%), все эти различия были признаны статистически значимыми (P =. 032, P = .002, и P <.001 соответственно). Кроме того, когда группу 2 (77%) сравнивали с группой 3 (87%), это различие также оказалось статистически значимым (P <0,001). Наконец, группа 3 (87%) по сравнению с группой 4 (92%) эта разница также оказалась статистически значимой (P <.001).

С точки зрения классификации каналов Вертуччи (8), были отмечены следующие типы каналов: тип I (8/99), тип II (43/99), тип III (1/99), тип IV (37/99), тип V (1/99) и тип VI (9/99). Дополнительная информация показала, что 23% каналов типа II было от 2 до 3 точек апикального выхода, и 22% каналов IV типа имели перешеек. Аналогичным образом, оценка КЛКТ показала наличие МВ2 в  68 зубах. Из этих зубов 44% (30/68) имели 1 апикальный выход, а 56% (38/68) имели 2 точки апикального выхода, видимые на КЛКТ.

 Снимокhbc1.JPG

Обсуждение

Идентификация канала имеет решающее значение для успешного лечения корневых каналов. В недавнем ретроспективном когортном исследовании Karabucak et al (27) оценили распространенность пропущенных каналов в эндодонтически обработанных зубах с использованием КЛКТ.

Они обнаружили, что при пропущенном канале  с вероятностью в 4,38 раза больше шансов иметь ассоциированное поражение. Кроме того, канал MB2 был наиболее часто пропускаемым каналом.

Предыдущие исследования использовали сканирование CBCT (15–18, 24, 27), лабораторные методы (2, 6, 8–15, 22, 23) и клинические обследования (5, 7, 19–21, 25,26) для определения распространенности канала MB2. Это исследование объединило 3 независимых метода, а также комбинированную технику как уникальный способ оценки распространенности  MB2 в мезиобуккальном корне. Наше исследование показало, что прямой доступ и шлифы корней под микроскопом идентифицировали MB2 канал в 78% и 92% случаев соответственно. Эти проценты попадают в диапазон других лабораторных исследований в литературе.

Объемная интерпретация КЛКТ дала возможность определить канал MB2 69% ,что немного выше, чем в большинстве предыдущих исследований CBCT.

Повышение процента идентификации канала по КЛКТ  может быть связано с достижениями самой технологии КЛКТ, а также  с опытом людей, читающих данные исследования, с видом использованных зубов или, возможно, с интерпретацией обьемов КЛКТ. В классическом исследовании Goldman et al.(28), было продемонстрировано, что люди по-разному интерпретируют рентгенограммы. В более позднем исследовании, проведенном Parker et al. (29), оценивались разные группы лиц по их способности обнаруживать периапикальные поражения в объемах КЛКТ и сравнивали это с интерпретацией челюстно-лицевыми рентгенологами. Они сообщили, что уровень опыта клинициста кажется коррелирует с его или ее способностью правильно диагностировать заболевание.

Кроме того, они обнаружили, что представители эндодонтического факультета соглашались с диагнозом челюстно-лицевого рентгенолога только в 80% случаев. В другом недавнем исследовании (30) было показано, что эндодонтисты могут быть более склонны к оценке эндодонтических проблем с использованием визуализации КЛКТ по ​​сравнению с другими специалистами. Поэтому в будущих исследованиях было бы полезно сравнить диагнозы выставленные эндодонтистами  и челюстно-лицевыми рентгенологами, чтобы увидеть, существуют ли различия в интерпретации данных КЛКТ.

Чтобы преодолеть возникающие сложности, практикующие врачи могут назначать КЛКТ до, во время или после вмешательства. Визуализация КЛКТ позволяет оценить морфологию корня в 3-х измерениях (31), что может помочь определить, присутствует ли канал MB2 или даже является ли он проходимым (32). Если канал не определяется или кальцификация препятствует проходимости, то структуры зуба могут  быть сохранены, снижая потенциальный риск перелома (33). В этом исследовании 22 образца зубов не имели идентифицируемого канала MB2 при первоначальном доступе. Для того чтобы оценить эффективность, были просмотрены предоперационные КЛКТ сканирования каждого из этих 22 зубов, что предоставило дополнительную информацию. После изучения КЛКТ каждого зуба в котором первоначально не был не найден  канала MB2, обнаружено что в 14 из 22 зубов имелся канал MB2. Из этих зубов MB2 был клинически проходим в 9 зубах. Просмотр КЛКТ привел к увеличению вероятности нахождения канала MB2 с 78% до 87%. Эта разница была статистически значимой (P <.001).

Также интересным моментом в этом исследовании является то, что 22% каналов типа IV имели перешеек. Это значительно меньше, чем обнаружил  Weller et al.(23), который обнаружил присутствие полного или частичного перешейка в 100% случаев на уровне 4 мм.

Результаты этого исследования in vitro дополняют литературу и обеспечивают врачей дополнительными знаниями о распространенности каналов MB2 при лечении первых моляров верхней челюсти. Эта информация может быть использована для помощи клиницистам в принятии обоснованных решений о том, когда КЛКТ может быть полезным. Результаты этого исследования показывают статистически значительно более высокую вероятность обнаружения канала MB2  при прямой визуализации по сравнению с чтением КЛКТ. Следовательно, подвергать каждого пациента предоперационному сканированию КЛКТ возможно нецелесообразно, как указано в 2015 году Американской ассоциации эндодонтистов и Американской академией челюстно-лицевой радиологии(34). Однако, если после доступа канал MB2 не идентифицирован, КЛКТ значительно увеличивает потенциал нахождения канала MB2. Если сканирование КЛКТ необходимо, чтобы ограничить излучение, может быть полезным отказаться от нескольких предоперационных рентгенограмм ПА и вместо этого провести 1 сканирование небольшого объема, излучение при котором может быть  эквивалентно от 2 до 7 стандартных рентгенограмм ПА (31). В недавнем исследовании Rodriguez и соавт. (30), их результаты предполагают, что предоперационное сканирование КЛКТ может обеспечить гораздо больше диагностической информации, чем предоперационная рентгенограмма.

Это позволяет получить более  детальную информацию о зубах и окружающих анатомических образованиях, обеспечивая более эффективное лечение.

Снимокn1.JPG

Снимокn2.JPG

Заключение

Канал MB2 присутствует до 92% зубов,хотя  и не всегда клинически проходим. Прямой окклюзионный доступ обнаружил значительно больше каналов MB2, чем только просмотр КЛКТ (P = .032). Таким образом, подвергать каждого пациента предоперационному сканированию не рекомендуется. Тем не менее, когда канал MB2 не обнаружен клинически, КЛКТ может значительно увеличить шансы найти канал MB2 (P <.001).

Авторы отрицают любые конфликты интересов, связанные с этим исследованием.

References

  1.  Vertucci FJ. Root canal morphology and its relationship to endodontic procedures. Endod Topics 2005;10:3–29.
  2.  Hess W, Zurcher E. The Anatomy of the Root Canals of the Teeth of the Permanent and Deciduous Dentitions. New York: William Wood & Co; 1925.
  3.  Vertucci F, Haddix E. Tooth morphology and access preparation. In: Hargraves K, Cohen S, eds. Cohen’s Pathways of the Pulp, 10th ed. St Louis: Mosby Elsevier; 2011:189.
  4.  Cleghorn B, Christie W, Dong C. Root and root canal morphology of the human permanent maxillary first molar: a literature review. J Endod 2006;32:813–21.
  5. Hartwell G, Bellizzi R. Clinical investigation of in vivo endodontically treated mandibular and maxillary molars. J Endod 1982;8:555–7.
  6. Kulild JC, Peters DD. Incidence and configuration of canal systems in the mesiobuccal root of maxillary first and second molars. J Endod 1990;16:311–7.
  7. Stropko JJ. Canal morphology of maxillary molars: clinical observations of canal configurations. J Endod 1999;25:446–50.
  8. Vertucci FJ. Root canal anatomy of the human permanent teeth. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1984;58:589–99.
  9. Wiene FS, Healey HJ, Gerstein H, Evanson L. Canal configuration in the mesiobuccal root of the maxillary first molar and its endodontic significance. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1969;28:419–25.
  10. Acosta S, Trugeda S. Anatomy of the pulp chamber floor of the permanent maxillary first molar. J Endod 1978;4:214–9.
  11. Gilles J, Reader A. An SEM investigation of the mesiolingual canal in human maxillary first and second molars. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1990;70:638–43.
  12. Imura N, Hata G, Toda T, et al. Two canals in mesiobuccal roots of maxillary molars. Int Endod J 1998;31:410–4.
  13. Sert S, Bayirli G. Evaluation of the root canal configurations of the mandibular and maxillary permanent teeth by gender in the Turkish population. J Endod 2004;30:391–8.
  14. Degerness RA, Bowles WR. Dimension, anatomy and morphology of the mesiobuccal root canal system in maxillary molars. J Endod 2010;36:985–9.
  15. Blattner TC, George N, Lee CC, et al. Efficacy of cone-beam computed tomography as a modality to accurately identify the presence of second mesiobuccal canals in maxillary first and second molars: a pilot study. J Endod 2010;36:867–70.
  16. Neelakantan P, Chandana S, Ahuja R, et al. Cone-beam computed tomography study of root and canal morphology of maxillary first and second molars in an Indian population. J Endod 2010;36:1622–7.
  17. Zheng Q, Wang Y, Zhou X, et al. A cone-beam computed tomography study of maxillary first permanent molar root and canal morphology in a Chinese Population. J Endod 2010;36:1480–4.
  18. Kim Y, Lee S, Woo J. Morphology of maxillary first and second molars analyzed by cone-beam computed tomography in a Korean population: variations in the number of roots and canals and the incidence of fusion. J Endod 2012;38:1063–8.
  19. Neaverth EJ, Kotler LM, Kaltenbach RF. Clinical investigation (in vivo) of endodontically treated maxillary first molars. J Endod 1987;13:506–12.
  20. Fogel HM, Peikoff MD, Christie WH. Canal configuration in the mesiobuccal root of the maxillary first molar: a clinical study. J Endod 1994;20:135–7.
  21. Sempira HN, Hartwell GR. Frequency of second mesiobuccal canals in maxillary molars as determined by use of an operating microscope: a clinical study. J Endod 2000;26:673–4.
  22. Ibarrola JL, Knowles KI, Ludlow MO, McKinley IB. Factors affecting the negotiability of second mesiobuccal canals in maxillary molars. J Endod 1997;23: 236–8.
  23. Weller RN, Niemczyk SP, Kim S. Incidence and position of the canal isthmus. Part 1. Mesiobuccal root of the maxillary first molar. J Endod 1995;21:380–3.
  24. Silva E, Nejaim Y, Silva A, et al. Evaluation of root canal configuration of maxillary molars in a Brazilian population using cone-beam computed tomography imaging: an in vivo study. J Endod 2014;40:173–6.
  25. Buhrley L, Barrows M, BeGole E, Wenckus C. Effect of magnification on locating the MB2 canal in maxillary molars. J Endod 2002;28:324–7.
  26. Wolcott J, Ishley D, Kennedy W, et al. 5 yr clinical investigation of second mesiobuccal canals in endodontically treated and retreated maxillary molars. J Endod 2005; 31:262–4.
  27.  Karabucak B, Bunes A, Chehoud C, et al. Prevalence of apical periodontitis in endodontic premolars and molars with untreated canal: a cone-beam computed tomography study. J Endod 2016;42:538–41.
  28.  Goldman M, Pearson A, Darzenta N. Endodontic success–who’s reading the radiograph? Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1972;33:432–7.
  29.  Parker J, Mol A, Rivera E, Tawil P. Cone-beam computed tomograph uses in clinical endodontics: observer variability in detecting periapical lesions. J Endod 2017;43:184–7.
  30.  Rodriguez G, Abella F, Duran-Sindreu F, et al. Influence of cone-beam computed tomograph in clinical decision making among specialists. J Endod 2017;43:194–9.
  31.  Venskutonis T, Plotino G, Juodzbalys G, Mickeviciene L. The importance of conebeam computed tomography in the management of endodontic problems: a review of the literature. J Endod 2014;40:1895–901.
  32. Ball RL, Barbizam JV, Cohenca N. Intraoperative endodontic applications of conebeam computed tomography. J Endod 2013;39:548–57.
  33. Tang W, Wu Y, Smales RJ. Identifying and reducing risks for potential fractures in endodontically treated teeth. J Endod 2010;36:609–17.
  34. AAE and AAOMR Joint Position statement: Use of Cone Beam Computed Tomography in Endodontics 2015 Update. J Endod 2015;41:1393–6.