ФИЗИЧЕСКИЕ И ХИМИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ УЛУЧШЕНИЯ ПРОГНОЗА ВОССТАНОВЛЕНИЯ ПУЛЬПЫ И ПЕРИОДОНТА ПОСЛЕ ТРАВМ.

Введение

Когда зуб подвергается травматическому воздействию, возможны разные степени повреждения структур периодонта и сосудисто-нервного пучка в области верхушки зуба. Во всех случаях первой реакцией на травму будет воспалительный процесс. Если этот процесс минимальный, то  периодонтальная связка восстановится без резорбции (нормальное заживление) , и это будет благоприятным исходом  заживления.

Если поверхность корня повреждена и последующее воспаление достаточно интенсивное, то результатом активности остеокластов будет резорбция. В большинстве случаев, эта резорбция будет проходящей  и окончится спонтанным заживлением с восстановлением цемента (repair-relativ resorption); такое заживление также считается благоприятным.

Если же присутствует постоянный раздражитель (например корневой канал становится инфицированным или инфицирована пораженная часть корня), заживления не происходит, и активный воспалительный ответ будет продолжаться пока весь корень не будет “съеден” воспалительной резорбцией. 

Тип заживления которое происходит после стихания первоначального воспаления зависит также (помимо состояния пульпы) от площади поврежденной поверхности корня. Если площадь повреждения корня небольшая, выжившие цементобласты из прилежащих областей продуцируют новый цемент и волокна периодонтальной связки чтобы покрыть оголенную область и результатом будет поверхностная резорбция с восстановлением цемента. Такой тип заживления - благоприятный, иначе называется cemental healing.

Если же, с другой стороны, повреждение корня занимает большую площадь, кость продуцирующие клетки прикрепляются непосредственно к корню  прежде, чем поверхность успевает восстановиться новым цементом. Когда кость непосредственно соприкасается с корнем зуба это ведет к физиологической замене тканей, включающей  резорбцию и аппозицию.  Остеокласты не испытывают особых  трудностей с резорбцией дентина; тем не менее на стадии аппозиции образуется кость (а не дентин) и таким образом корень медленно замещается костной тканью. Такое костное замещение  очевидно является неблагоприятным исходом заживления, называется заместительной резорбцией ( osseous replacement resorption).

Поэтому , для улучшения прогноза заживления после травм важно убедиться что площадь поврежденной поверхности корня минимально возможная. При этом невозможно проконтролировать физическое повреждение  поверхности корня вызванное самой травмой. Если первичный воспалительный ответ после травмы может быть минимизирован, и  дополнительное “вторичное” повреждение корня будет уменьшено,этот будет  способствовать благоприятному исходу с восстановлением цемента корня. Кроме того, важно  убедиться что пульпа не инфицирована и не выступает постоянным стимулом воспалительной резорбции.

Таким образом, цель лечения  -  минимизировать  воспалительный ответ сразу после травмы и предупредить инфицирование пульпы или же  провести лечение пульпита при его наличии. Кроме того, необходимо предпринять попытки стимулировать восстановление цемента корня, что способствует благоприятному исходу заживления. Ниже будет обсуждаться серия экспериментов, демонстрирующих эффективность физических и химических методов для улучшения прогноза заживления, используя классификацию упомянутую ранее.

В нескольких исследованиях использовалась альтернативная классификация, разделяющая типы заживления на 2 группы:

1 с благоприятным исходом

• нормальное заживление без резорбции
• поверхностная резорбция с восстановлением цемента  (repair‐related resorption).

2 с неблагоприятным исходом

• костным замещением (анкилоз)
• воспалительная резорбция

Наибольший интерес в исследованиях представляет вопрос о том, какая доля поражения корня может еще приводить к благоприятному исходу заживления. Резорбция с костным замещением может считаться приемлемым результатом заживления в взрослых, особенное если  анкилоз ограничен.Воспалительная резорбция не может считаться процессом заживления, поскольку это патологическое состояние  связанное с инфекционным процессом, но может перейти в благоприятный или неблагоприятный исход заживления после лечения инфекции.

Стратегии лечения.

Несчастный случай.

Наилучшие результаты будут получены если травмированный зуб возвращен в исходное положение максимально быстро. Чем раньше это будет  достигнуто тем лучше прогноз. Большинство вывихнутых зубов требуют репозиции, проводить которую стоит максимально осторожно, чтобы ограничить дополнительную травму.Зубы после полного вывиха(авульсии) представляют собой уникальную проблему.  Повреждение цементного слоя и волокон периодонтальной связки при потере зуба обычно небольшое, поскольку в большинстве случаев происходит разрыв периодонта, оставляя на поверхности корня жизнеспособные клетки которые способствуют регенерации.На самом деле, площадь поврежденной поверхности корня обычно занимает небольшую площадь, и зуб имеет хороший потенциал для заживления.

Прогноз ухудшается если клетки на поверхности корня высыхают и умирают до реплантации.Омертвевшие клетки будут выступать мощным стимулом воспалительной реакции при реплантации.  Именно поэтому время когда зуб находится в сухом состоянии должно быть сведено к минимуму.

Рекомендации для уменьшения  воспалительного ответа:

• физические : аккуратно промыть поверхность корня от грубого мусора под проточной водой или стерильным физ.раствором , если зуб планируется реплантировать немедленно
• химические:если зуб не может быть реплантирован немедленно, его необходимо поместить в  раствор, чтобы предотвратить пересыхание поверхности. В качестве раствора для транспортировки зуба может быть использован физ.раствор, молоко или слюна пациента.( можно положить зуб за щеку, под язык, или же в емкость со слюной ). Эти среды могут поддерживать жизнеспособность клеток на поверхности корня до 2 часов.

Существует раствор Hanks balanced salt solution (HBSS), который может продлить этот период до 8 часов. В особых случаях, например при риске неврологических повреждений у пациента или жизнеугрожающих состояниях, применяются специализированные растворы (например,Viaspan®), которые сохраняют жизнеспособность клеток на более длительный период.Чаще всего несчастные случаи происходят возле дома или школы, поэтому молоко является самым популярным раствором для транспортировки зуба.
Неотложный визит к стоматологу.В это посещение основное внимание уделяется минимизации наружной воспалительной резорбции вследствие травмы и содействию регенерации цемента. Воспаление пульпы более медленный процесс, и борьба с ним является целью последующих посещений.

Общие стратегии

Физические методы

Если зуб находится в лунке (неполный вывих или уже произведена самостоятельная репозиция) нужно проверить правильность его положения. Если требуется коррекция положения, ее следует проводить максимально атравматично.  В случае вколачивания (интрузии) в зависимости от стадии развития корня возможно ожидание самопроизвольного прорезывания поврежденного зуба без принудительной репозиции. В случае полного вывиха на время сбора анамнеза и осмотра зуб должен быть помещен в физраствор.Далее зуб фиксируется на месте  физиологической шиной. Именно такое, а не жесткое шинирование способствует восстановлению цемента корня. Микроподвижность зуба необходима для разрушения образующихся  участков анкилоза, которые затем замещаются цементом и волокнами периодонтальной связки.

Химические методы.

Было проведено обширное исследование о том, как химически подготовить корень для повышения вероятности благоприятного исхода заживления или же в ситуациях когда благоприятный исход невозможен замедлить костное замещение корня. Стратегия зависит от площади повреждения корня и/или потенциала репарации  в момент реплантации или репозиции.  Очевидно, что если произошел неполный вывих , и зуб находится в лунке, то поврежденная поверхность корня не может быть обработана. Поэтому большинство рекомендаций будут актуальны только для зубов с  полным вывихом, то есть находящихся вне лунки.После полного вывиха разрушительные последствия возникают очень быстро. Недавние клинические исследования показали что уже через 20 минут в сухом состоянии можно ожидать некоторый риск неблагоприятного исхода.  Тем не менее , большинство исследований говорят о положительном эффекте противовоспалительной и антирезорбтивной терапии зубов которые были в сухими в течение 60 минут и более.  Предполагается (хотя не доказано), что медикаменты которые имеют пользу в случае если зуб был сухим более 60 минут, будут полезны и после более короткого периода сухости.

Сформированный зуб, время пребывания в сухом виде вне полости рта менее 20 минут
Промыть, оставить в  физрастворе на время сбора анамнеза и осмотра, реплантация и физиологическое(нежесткое) шинирование так быстро как только возможно.

Сформированный зуб, время пребывания в сухом виде вне полости рта 20-60 минут.
Ряд лекарственных средств были изучены с цельюминимизировать начальное воспаление после реплантации при обработке  ими поверхности корня.

Тетрациклин

Тетрациклин относится к группе антибактериальных препаратов и обладает доказанными  антирезорбтивными свойствами.  Предполагалось, что обработка корня тетрациклином уменьшит  количество бактерий на поверхности корня, тем самым  уменьшив потенциал для воспалительного ответа; кроме того антирезорбтивное действие ограничит площадь поврежденной поверхности, что должно способствовать благоприятному заживлению.

 Тетрациклины проявляют свою антимикробную активность, подавляя синтез белка, и являются антибиотиками широкого спектра действия против анаэробов и факультативных анаэробов.  Они обеспечивают бактерицидное действие при высоких концентрациях, которые достигаются при местном использовании препарата. Тетрациклины  являются основным препаратом за счет способности связываться с твердыми тканями и  антирезорбтивного действия.  Они связываются с поверхностью и медленно выделяются из нее в активной форме.  Так же они способствуют прикреплению фибробластов и соединительной ткани, улучшая регенерацию поврежденной периодонтальной связки. Тетрациклины ингибируют активность коллагеназы и остеокластов, что  также может быть полезным после реплантации. Их действие проявляется в уменьшении кислотообразования, уменьшении “взъерошенной” границы повреждения (имеется в виду специализированная клеточная мембрана в месте активной резорбции, которая за счет складчатой формы увеличивает площадь соприкосновения остеокласта с костью) и ослаблении адгезивной способности остеокластов, и все это способствует подавлению процесса  резорбции кости. 

Не смотря на все описанные в теории эффекты группа исследователей во главе с Bryson  не смогли показать благоприятный эффект от замачивания зуба в миноциклине на 60 минут у  эндодонтически леченых зубов собак, подвергнутых предварительно высушиванию на 60 минут.

Ma и  Sae‐Lim в исследовании на обезьянах показали  что после замачивания корней, которые были сухими 60 минут,  в миноциклине улечшются  показатели нормального заживления. Тем не менее, снижения доли костнозаместительной резорбции не наблюдалось. Таким образом, увеличение доли благоприятного заживления произошло за счет уменьшения количества случаев воспалительной резорбции.  Поскольку зубы в этом исследовании не подвергались эндодонтическому лечению, как в исследовании Bryson ,  можно предположить что эффект получен от ингибирования бактерий в пространстве корневого канала.  В клинической ситуации в этих зубах было бы проведено эндодонтическое лечение, поэтому предполагается что к клинической практике более приближено исследование Bryson. 

 Наконец, в клиническом исследовании на людях, местная обработка удаленных зубов длительностью 5 минут  не показала разницы в заживлении тканей пульпы и периодонта при реплантации.  Таким образом, эти исследования не могут подтвердить оправданность применения данного метода. Необходимы дальнейшие исследования, выполненные на корнях, которые пребывали в сухом состоянии менее 60 минут.

Кортикостероиды

Глюкокортикостероиды широко применялись с целью уменьшения воспалительного ответа. Сообщалось, что они уменьшают или блокируют выделение фактора активации макрофагов, таким образом воздействуя на выработку  интерлейкина 1 (IL-1) , фактора некроза опухолей альфа (TNFα), интерлейкина 6 и простагландинов.Эти эффекты связывали с  ингибированием на уровне транскрипции процессов ведущих к активации макрофагов.  При долгосрочном системном применении дексаметазона как известно  уменьшается костная масса, в то время как  местное применение показало уменьшение остеокластической активности.  Предполагалось несколько механизмов такого действия, включая уменьшение числа остеокластов при помощи прямого рецептор-опосредованного и специфического токсического действия на эти клетки; и повышение чувствительности рецепторов кальцитонина на этих клетках,что  приводит к их большей восприимчивости к  существующей системной концентрации гормона, основной функцией которого является снижение резорбции кости. Эта  активация так же осуществляется с помощью стероидных рецепторов и эффективна на уровне транскрипции.

Sae‐Lim установлено, что у собак местное( а не системное) применение кортикостероидов оказало благотворное влияние на заживление. В этом эксперименте зубы были сохранены во влажной среде в течение 48 часов. Благотворный эффект ГКС был предположительно благодаря его способности локально выключать воспалительный ответ тем самым ограничивая повреждение поверхности корня. Причина, по которой дексаметазон был неэффективен системно, остается предметом догадок. Возможно,  было выделено недостаточно времени для абсорбции или не была достигнута необходимая для блокирования воспаления концентрация в периодонте .

Алендронат

Алендронат в настоящее время используется для ингибирования патологической резорбции твердых тканей при таких заболеваниях как остеопороз, болезнь Педжета и остеолитичестие новообразования костной ткани. Сродство ALN к кальцияфосфату и его стойкое связывание с гидроксиапатитом приводит к быстрому проникновению в скелет.  После включения в скелет у собак  период полураспада  достигал 1000 дней.

Механизм ингибирования остеокластов происходит несколькими путями 1. снижение активности остеокластов с минимальным воздействием на recruitment , 2. интерференция рецепторов остеокластов  для специфических белков костного матрикса,которые содействуют выработке  остеобластами   ингибитора остеокластов , что в свою очередь уменьшает продолжительность жизни и или число дифференцированных остеокластов; 3 препятствие резорбции благодаря вмешательству в “взъерошенную” зону повреждения. Ингибирующий эффект ALN  на остеокласты общепризнан и в настоящее время применяется в терапии заболеваний вызванных активностью остеокластов.  В исследовании на собаках зубы предварительно находившиеся в сухом состоянии 40-60 минут были  пропитаны раствором HBSS + ALN  и имели статистически значимое улучшение заживления по сравнению с  корнями пропитанными только раствором HBSS (30% в первой группе против 11% во второй). Помимо этого, пропитывание корня HBSS + ALN привело к меньшей потере массы корня вследствие резорбции по сравнению с группой зубов пропитанных только HBSS.

Кальцитонин

Кальцитонин это гормон, секретируемый парафолликулярными клетками щитовидной железы, который , как известно, вызывает уменьшение числа остеокластов и подавляет их активность. Местное применения кальцитонина ( внесение в корневой канал) показало эффективность в борьбе с воспалительной резорбцией корня.

Emdogain® (Белок матрикса эмали)

Было показано, что Эмдогейн способствует пролиферации клеток пространства периодонтальной связки. Молекулы эмалевого матрикса вызывают образование бесклеточного цемента на травмированных поверхностях корня.Пул клеток предшественников  для заселения поверхности корня состоит из оставшихся живых клеток на поверхности корня, недифференцированных клеток из костного мозга  и клеток предшественники из альвеолярной кости.  

Trope и соавт. показали, что  состояние альвеолярной кости играет важную роль в процессе заживления реплантированных зубов , предполагая что клетки пространства периодонтальной связки на стенках альвеолы могут быть необходимыми предшественниками регенерируемых  клеток при воздействии Эмдогейн.После травмирования периодонта вследствие разрыва волокон и потери зуба, поверхность может быть заселена новыми клетками из цемента или остеогенными клетками из костного мозга. Лучше, если заселение происходит клетками цемента или периодонта. Техники регенерации тканей разработаны для облегчения заселения поверхности специфическими клетками. Барьерные методы могут подавлять конкуренцию между клетками, полученными из костного мозга, и клетками, полученными из цемента.Таким образом, для заселения поверхности корня потребуется меньшее количество клеток предшественников. Следовательно, может быть улучшен  прогноз для зубов с более длинным временем нахождения вне полости рта.  

В исследовании Iqbal и Bamaas на зубах собак, с временем в сухом состоянии 60 минут, Эмдогейн показал практически в 2 раза выше процент благоприятного заживления.Однако, Araujo и соавт. не подтвердили преимущество использования Эмдогейн для благоприятного заживления.Были опубликованы многочисленные отчеты о клинических случаях с применением Эмдогейн после длительного периода высыхания зубов, в которых отмечалось, что костное замещение корней замедлялось, однако периодонтальная связка также полностью не восстанавливалась. Как и для других препаратов, которые обсуждались в этой главе, большинство исследований были проведены на зубах которые находились в сухом состоянии 60 минут.  Необходимы дополнительные исследования в случае более короткого времени в сухом состоянии, когда вероятность сохранения живых клеток предшественников на поверхности корня выше.

Специализированная среда для хранения.

Специализированная среда для хранения тканей ViaSpan® - это раствор, используемый при транспортировке печени  для трансплантации, также считается отличным раствором  для  хранения зубов.  В исследовании на собаках было показано, что зубы находившиеся в сухом состоянии 45-60 минут, показали улучшение заживления периодонта  после замачивания на 30 минут в растворе ViaSpan® по сравнению с реплантацией сухих зубов.

Противовоспалительные препараты медленного высвобождения  (при внесении в корневой канал  в  качестве резервуара)

Отличные экспериментальные результаты были получены недавно при внесении противовоспалительных средств внутрь корневого канала с целью достижения медленного и непрерывного высвобождения лекарственных препаратов  через дентинные канальцы к участку остеокластической активности.

Ледермикс это водорастворимая паста, которая содержит 1% триамцинолона и 3% демеклоциклина.  .триамцинолон это высокоактивный кортикостероид, оказывающий сильное противовспалительное действие. Демеклоциклин это антибиотик широкого спектра, эффективен против большого диапазона грамм положительных и грамм отрицательных бактерий.

Исследования показали, что активные вещества в Ledermix® изначально быстро высвобождаются и дальше постепенно медленно выделяются поддерживая свою концентрацию Ledermix® способен проникать через дентин, зафиксировано, что в перирадикулярной области концентрация триамцинолона достаточна для противовоспалительного действия. Кроме того, в исследовании in vitro было показано что триамцинолон непосредственно ингибирует  распространение дентинокластов. Этот препарат ранее был предложен для борьбы с инфекцией в пульпе.  Такая процедура обычно откладывается до второго визита. Предполагалось, что Ledermix®  следует использовать при экстренном посещении для применения его противовоспалительных свойств в периоде активного начального воспаления. 

Bryson и соавт. проверили эффект немедленного размещения Ledermix® в сравнении с гидроксидом кальция в корневом канале на зубах собак которые находились в сухом состоянии 60 минут. Корни, обработанные Ledermix®, показали благоприятное заживление в 59% по сравнению с 14% для группы гидроксида кальция, который не отличался от результата контрольной группы. Кроме того, в группе  с Ledermix® было значительно больше сохраненной  структуры корня.  

В исследовании на обезьянах Wong и  Sae‐Lim также обнаружили трехкратное увеличение вероятности благоприятного заживления по сравнению с контрольной группой.  Высокий уровень вероятности благоприятного заживления  в этих исследованиях чрезвычайно перспективный и может стать важным шагом в лечении   этих видов травматических поражений.Pierce и  Lindskog ранее применяли Ledermix® в исследованиях на обезьянах и не обнаружили положительного эффекта от его использования для формирования нормального периодонта после травмы.  Однако, они использовали препарат как внутриканальное вложение только через 3 недели после травмы, когда по-видимому, острое воспаление уже стихало и уже произвело свое пагубное воздействие на ткани. Использование противовоспалительных средств при экстренном визите - изменение предшествующей практики не вмешиваться в корневой канал до второго посещения. 

К несчастью, применение тетрациклина  может привести к изменению цвета зуба.Chen с соавт. для решения этой проблемы исследовали отдельное действие тетрациклина и кортикостероида по сравнению с их комбинацией в препарате Ledermix®.  Был подтвержден благоприятный эффект от Ledermix®, а так же показан равноценный ему эффект от применения кортикостероида.  Таким образом, похоже что кортикостероид может применяться вместо Ledermix®, таким образом решая потенциальную проблему изменения цвета.

  Наконец, следует отметить  одно рандомизированное исследование на людях в котором сравнивалась эффективность Ledermix® и гидроксида кальция (Ultracal XS®) в качестве внутриканального вложения на 6 месяцев. В результате значительной разницы в заживлении не было обнаружено. Однако, в этом исследовании было только 27 зубов пригодных для оценки  в обеих группах, что превращает статистически значимые различия в необоснованные ожидания.

Системные методы уменьшения воспаления.

Как уже говорилось ранее, травма может вызвать воспаление из-за физического повреждения поверхности корня. Кроме того, если бактерии колонизируют поверхность корня это является дополнительным воспалительным стимулом. Наиболее вероятным источником бактерий является окружающая среда на месте травмы или бактерии из полости рта, которые мигрируют вниз сгусток крови, который формируется впериодонтальной связке.Системные антибиотики были протестированы в качестве препарата для удаления бактерий из парадонтального кармана  и лунки зуба, которые потенциально могут служить воспитательным стимулом. Они применялись немедленно во время репозиции в первый визит, когда количество бактерий и потенциальный воспалительный ответ максимально высок. 

Пенициллин

Это традиционный антибиотик, применяемый при инфекциях полости рта и поэтому логично предположить что он может быть препаратом выбора для предотвращения инфицирования периодонтального пространства после травмы.

Hammarström  и соавт. проверяли действие пенициллина в двух экспериментальных условиях. В первом эксперименте корневые каналы были инфицированы в дополнение к времени в сухом состоянии в  60 минут. В этом эксперименте использование системного антибиотика имело заметное благотворное влияние на заживление за счет устранения активной воспалительной резорбции корня. Во втором эксперименте проводилось лечение корневых каналов, и, таким образом, бактерии в корневых каналах не играли роли после 60-минутного нахождения зуба в сухом состоянии. В этих условиях антибиотик не оказывал заметного влияния на результаты заживления. Поскольку при неотложном приеме воспаление  в периодонте врядли будет присутствовать из-за инфекции в пульпе, результаты экспериментов где эндолечение проводилось до реплантации представляются более актуальными. Использование пенициллина системно не привело к улучшению заживления,  что подтверждено клиническими исследованиями  на удаленных и реплантированных зубах. 

Тетрациклин.

 Как уже описано выше , тетрациклины помимо антибактериальных имеют антирезорбтивные свойства. Поэтому они могут быть идеальными в качестве препарата для действия системно против бактерий на поверхности корня, а также против остеокластов вызывающих резорбцию.Sae‐Lim тестировал системный прием доксициклина в модели исследований аналогичной  исследованиям Hammarström с пенициллином.  Когда корневые каналы были инфицированы и зубы находились в сухом состоянии 60 мин оба препарата (доксициклин и амоксициллин)  показали достоверное улучшение заживления по сравнению с контрольной группой.  Результаты заживления в группе зубов с доксициклином были эквивалентны результатам в группе с амоксициллином. Таким образом может создасться  впечатление что антибактериальный эффект тетрациклина и пенициллина одинаковый.  Однако, когда тетрациклины исследовали в модели с предварительно проведенным перед реплантацией эндодонтическим лечением  зубов и временем в сухом состоянии так же 60 минут, было отмечено улучшение нормального заживления по сравнению с контрольной группой. Предположительно это произошло благодаря антирезобтивной  активности тетрациклина, которая отсутствует у антибиотиков группы пенициллинов.Таким образом системный прием тетрациклина, а не пенициллина, является препаратом выбора в случае тяжелых травматических поражений , и его следует назначать сразу же в день неотложного приема.

Сформированный зуб. Время в сухом состоянии вне полости рта более 60минут

Если корень находился в сухом состоянии более 60 минут, жизнеспособность клеток периодонта теряется и неизбежна костно заместительная резорбция корня.Однако при травмах, особенно у молодых пациентов, медленная замена корня костью будет показывать больший  процент успеха по сравнению с быстрой заместительной резорбцией. Поэтому, если необходимо сохранить зуб, который был сухим более 60 минут, основная цель лечения замедлить скорость костной замены корня насколько это возможно.

Предварительная обработка корня фторидами.

С 1968 года известно, что обработка фторидом натрия поверхности корня до реплантации может уменьшить скорость костного замещения в экспериментальной реплантации зубов  у обезьян.Исследование на людях также продемонстрировало 50% снижение прогрессирования резорбции корня после реплантации.В более поздних экспериментальных исследования показано, что 1% фторид олова дополненный  тетрациклином, уменьшает вероятность анкилоза; однако длительно существующая воспалительная реакция а периодонте все же присутствует. 

В последующем исследовании концентрация фторид олова была снижена с 1% до 0,1%, что привело к значительному снижению воспаления в периодонте при минимальном проценте анкилоза.  Хотя это исследование кажется многообещающим, следует учитывать, что период наблюдения в этом эксперименте был только 4 недели, что недостаточно для исключения вероятности анкилозирования в дальнейшем. Это означает, что использование раствора фторида натрия (2,4%) является единственным испытанным и полезным методом который может быть рекомендован.

Физические методы.

Вероятно, самое важное действие, которое следует предпринять для замедления костной замены, это  удалить мертвые клетки периодонта с поверхности корня.Если эти клетки остаются после реплантации, они будут действовать как мощные стимуляторы воспаления. Чтобы удалить оставшиеся клетки, корень может бытьсмоченный в гипохлорите натрия или слабой кислоте. Некоторые авторы предложили использовать пародонтальную кюретку для удаления этихклеток, однако логично что соскребая цементный слой, вероятность развития резорбции более быстрыми темпами возрастает.

Несформированный зуб. Время в сухом состоянии менее 60 минут. 

Несформированный зуб после полного или неполного вывиха в отличие от сформированного имеет возможность реваскуляризации поврежденной пульпы. Реваскуляризация несформированного зуба имеет  имеет огромное положительное влияние на прогноз, поскольку в таком случае продолжится рост корня и формирование его верхушки, и в случае необходимости эндодонтического лечения в будущем это будет более технически простая и предсказуемая процедура.  Чем меньше развит корень на момент травмы, тем выше потенциал реваскуляризации.

При этом бактерии на поверхности корня, особенно в апикальной зоне, могут привести к неудаче. Поэтому очень важно уменьшить количество бактерий на поверхности корня  а также инфицирование кровяного сгустка в месте травмы. Доксициклин, как обсуждалось выше, обладает антибактекриальными и антирезорбтивными свойствами.

Cvek и соавт.  в эксперименте на обезьянах проверили  эффективность замачивания несформированных зубов перед реплантацией в растворе доксициклина. Они обнаружили что успех реваскуляризации  вырос вдвое при использовании доксициклина местно для обработки корня зуба (41%, по сравнению с  18% в контрольной группе). Однако при системном применении доксициклина этого эффекта не наблюдалось. 

Yanpiset и Trope повторили исследование Cvek  на зубах собак и также показали увеличение вдвое вероятность успеха при использовании доксициклина (60% успеха , по сравнению с 30% в контрольной группе где использовался физраствор).Совсем недавно Ritter et al. смогли еще больше увеличить частоту успеха реваскуляризации у собак с использованием миноциклина. Миноциклин - это антибиотик группы тетрациклина с медленным высвобождением действующего вещества, который, как было показано, уменьшает потерю кости при местном применении.  Его медленное действие может предотвратить попадание бактерий в корневой канал достаточно долго, что позволяет получить более высокую частоту реваскуляризации, по сравнению с доксициклином, который имеет более короткий период действия.  Помимо этого  исследования показали, что местное применение2% геля миноциклина эффективно  при лечении периодонтита.

Миноциклин доступен в виде препарата ArestinTM Microspheres (OraPharma, Inc.), который является продуктом с медленным высвобождением активного вещества миноциклина гидрохлорита в биоадсорбируемом полимере (polyglycolide‐co‐DL lactide). Миноциклин и биоабсорбируемый полимер обьединены в микросферы и выпускаются в форме порошка. Сразу после контакта с влагой полимер гидролизуется, выделяяминоциклин. Концентрации миноциклина 340 мкг на мл была измерена  в  десневой жидкости человека через 14 дней, что превышает  минимальную ингибирующую концентрация для многих патогенных микроорганизмов.

В недавнем клиническом ретроспективном исследовании показано что 5и минутное замачивание зуба после авульсии в растворе доксициклина по сравнению с физраствором положительно  влияет на периодонтальную связку и заживление пульпы. При последующем же наблюдении существенных различий между использованием доксициклина и физраствора обнаружено не было. 

Несформированные зубы. Время в сухом состоянии более 60 мин.

Целесообразность реплантации несформированных зубов, которые будут наверняка потеряны вследствие костнозаместительной резорбции  неоднократно обсуждалась. Некоторые авторы пришли к выводу что  такие зубы не следует реплантировать, поскольку  такие зубы могут принести пользу молодому пациенту только на период формирования лицевого скелета.

Если реплантируемый  корень подготовлен так же, как сформированные зубы  находившиеся длительно в сухом состоянии, это может помочь сохранить высоту и ширину альвеолярной кости  в течение длительного периода времени. В некоторых случаях это уменьшит вероятность сложной протезной работы в будущем, когда закончится формирование лицевого скелета. 

Второй визит после травмы.

Уменьшение повреждения вследствие травмы  и последующего воспалительного ответа - основные приоритеты в первый неотложный визит.  Второй визит должен быть спланирован через 10-14 дней. В этот визит основное внимание направлено на предотвращение инфицирования пульпы, которая может поддерживать активность воспалительной резорбции и приводить к потере корня в очень короткий период времени. Дезинфекция корневых каналов  убирает стимул перирадикулярного воспаления  и таким образом останавливает активную резорбцию. В большинстве случаев будет сформировано новое прикрепление волокон периодонта , однако если повреждена большая площадь корня возможен механизм костного замещения, который подробно описан выше. Опять же, принципы лечения включают предотвращение инфицирования пульпы или же уничтожение бактерий, если они ужеприсутствуют в пространстве корневого канала.

Основные выводы

Ряд физических и химических методов применялся в экспериментах для улучшения результатов заживления при реплантации зубов с полным вывихом. Большинство экспериментальных методов проверено только на зубах животных и нуждаются в дополнительных клинических исследованиях. 

Резюме экспериментальных результатов:

Восстановление периодонта

• Промывание поверхности корня водопроводной водой в течение 10 секунд.перед реплантацией  благоприятно влияет на заживление
• Сокращение времени высыхания и надлежащее хранение имеют решающее значение
• 30 минут дополнительного замачивания в среде для хранения тканей можетулучшить заживление периодонта  после 45–60 минут в сухом состоянии.
• Комбинация триамцинолона и тетрациклина или  же одного триамцинолона, помещенная в корневой канал во время реплантация способствует благоприятному исходу заживления. -
• прием тетрациклина гидрохлорида системно (т.е.внутрь) по видимому улучшает восстановление периодонта.
• амоксициллин системно на 7 дней (22мгкг) по видимому улучшает восстановление периодонта.
• Фторид натрия 2,4% при использовании местно в течение 20 минут  по-видимому, замедляет прогрессирование замещающей резорбции, но должен использоваться только в случаях с обширным повреждением.

Восстановление пульпы

Несформированные зубы

• Доксициклин (1мг на 20мл физраствора) на 5 минут или миноциклин местно  значительно улучшают шанс реваскуляризации.

Сформированные зубы.

• Восстановление жизнеспособной пульпы невозможно.Эндодонтическое лечение необходимо для предотвращения прогрессирования воспалительной резорбции.