Швидка допомога в ендодонтії: пульпотомія проти пульпектомії

Метою лікування негайних ситуацій в ендодонтії є швидко і ефективно справитись з болем і інфекцією, таким чином мінімізуючи ризик розвитку постійного болю і формування периапікальної патології. Фармакологічний супровід, наприклад внутрішньом’язова ін’єкція або інфільтрація триметаміну кетолораку (ін’єкційний НПЗЗ) може значно зменшити больовий синдром у пацієнтів з серйозним запаленням пульпи зуба протягом трьох-чотирьох годин (4,5) або пероральний прийом ібупрофену протягом години (6).  Як повноцінні методи лікування, це на сьогодні не є замінниками класичного ендодонтичного лікування, яке вважається золотим стандартом, але можуть мати місце до його проведення.

З іншого боку, першою лінією допомоги є такі інвазивні процедури як пульпотомія і пульпектомія, серед яких пульпектомія часто є основним вживаним методом (рис. 1). На Рис. 1: опитування дипломатів Американської ради з ендодонтії показало що переважна кількість ендодонтистів обирають екстирпацію пульпу/пульпектомію, в порівнянні з пульпотомією як для вітальних, так і для девітальних випадків (7-9). Крім того, більше 50% ендодонтистів віддають перевагу повній інструментації в порівнянні з простішою пульпектомією, особливо в випадках з некрозом пульпи. Однак, протягом десятирічного періоду цей тренд дещо змінився, а саме на 27% сумарно виросла частка повних інструментацій (рис 1-В) (9). Ця зміна пріоритетів пояснюється, скоріше за все, збільшенням в літературі даних про ефект повної інструментальної обробки і внутрішньоканальних вкладень на зменшення кількості бактеріальних токсинів і цитокінів, які безспосередньо активують та сенсибілізують ноцицептори (рецептори болі) (10-13). До того ж, поява сучасних приладів, як, наприклад, електронний апекс локатор (ЕАЛ), хірургічний операційний мікроскоп (ХОМ), ультразвукові інструменти і конуснопроменева комп’ютерна томографія (КПКТ) майже повністю позбавило сенсу такий фактор, як час, бо робити пульпотомію або пульпектомію замість повної інструментації часто виходить довше, затратніше, ризикованіше. Звісно, багато невідкладних випадків з пульпальгією (пульпарними болями) і САП можуть бути закінчені у 1 візит. Однак, цей випуск «Колеги за досконалість» буде присвячений випадкам, де доцільно зробити пульпотомію або пульпоектомію.

Рис.1. Графічне зображення опитування. Адаптовано з Dorn et al.,1977a, Dorn et al., 1977b and Gatewood et al., 1990 (7-9).

Пульпотомія і пульпектомія суттєво відрізняються тим, що протокол пульпотомії обмежується видаленням запалених тканин з пульпової камери, в той час як протокол пульпектомії вимагає екстирпації запалених тканин з системи кореневих каналів. Незважаючи на те, що термін пульпектомія найкраще підходить для вітальних зубів, він так само може стосуватись зубів в некротизованою тканиною в кореневих каналах. Загалом, обидві процедури мають успішність більше 90% у зменшенні больового синдрому (5, 14-18). Постійне дослідження цих протоколів привело до нових досягнень і можливості отримання високо передбачуваних результатів.

Пульпотомія

Невідкладні випадки з діагнозом СНП, як ускладнення карієсу, великих реставрацій, синдрому тріснутого зуба або травми – потенційні кандидати до пульпотомії. Основною причиною вибору пульпотомії, а не повної інструментації, як правило є брак часу для очищення і формування кореневих каналів. Крім того, часткова пульпектомія зубів зі значним запаленням має значно гірші результати порівняно з пульпотомією, через довільний метод аксотомізації чутливих нервів у зв’язку з підвищенням активації таких генів я фактор росту нервів, що відповідає за проростання периферійних нервів, а отже, і збільшення післяоперативної чутливості (14, 19).

Попередні дослідження визначили протоколи пульпотомії, і на сьогодні, вважається що ефективною процедура може бути за адекватного видалення запалених тканин пульпи, бажано на рівні гирла каналів з адекватною герметичної коронковою реставрацією. Під час тимчасового пломбування, до остаточного ендодонтичного лікування, профілактика проникнення мікроорганізмів є основним завданням. Для цього, багато лікарів віддають перевагу внесенню до пульпової камери антибактеріального пломбувального матеріалу одразу після пульпотомії. Варто зазначити, що клінічно різниці між різними антибактеріальними прокладками у порівнянні з сухим ватним шариком  у плані регулювання болю не має (16). Критичним є часовий проміжок між невідкладною пульпотомією і остаточним лікуванням кореневих каналів є критичним фактором успішності загалом і контролю болю загалом.  У своєму дослідженні McDougal і колеги, дійшли висновки що остаточне ендодонтичне лікування варто проводити протягом шести місяців після невідкладної пульпотомії, щоб попередити повторення можливих больових синдромів (20). Випадок №1 – це приклад 14-річного пацієнта зі спонтанними болями в анамнезі, протягом останніх двох-трьох місяців і чутливістю при накушування 16 зубу, в якому була проведена невідкладна пульпотомія. Больовий синдром до втручання становив 3 по шкалі від 0 до 5. Клінічно і рентгенографічно було виявлено СНП з САП. Чинники, пов’язані з пацієнтом, зумовили зупинитись на швидкій пульпотомії під час першого візиту, що включало інфільтраційну анестезії, ізоляцію системою раббердам, видалення тканин з пульпової камери, гемостаз 8.25% гіпохлоридом, встановленням ватки, просякнутої евгенолом на гирла каналів (рис 2-С) і коронковою пломбою IRM (intermediate restorative material™ (рис 2-D). У пацієнта не було симптомів через 24 години і через тиждень після лікування. Через тиждень було проведене остаточне лікуваня кореневих каналів. Через втрату мезіального крайової гребня, було встановлено скловолоконний штифт у піднебінний канал і зуб було відновлено композитним матеріалом (рис 2-Е).

Рисунок 2. Випадок №1: невідкладна пульпотомія 16 зуба. Власність Dr. Saeed Bayat, Department of Endodontics, UTHSCSA.

Із ростом розуміння біології і патогенезу пульпітів і еволюції біосумісних матеріалів, невідкладна пульпотомія може тепер проводитись навіть як остаточний метод лікування (див рис 3, 4). Випадок №2 – унікальний клінічний випадок «реставраційної невідкладної допомоги». 16-річний пацієнт був направлений для невідкладного лікування 11 і 21 зубів, внаслідок глибокого каріозного процесу на щічній поверхні зубів (рис 3-А і 3-В). Був поставлений діаогноз зворотний пульпіт з без периапікальної патології.  Після місцевого знеболення, накладання раббердаму і екскавації карієсу були видалені запалені тканини пульпи. Потім – забезпечення гемостазу (рис 3-С). Через вік пацієнта і відкриті верхівки зубів, було прийнято рішення провести пульпотомію, як остаточний спосіб лікування. Biodentine™, біоактивний замісник дентину, був встановлений поверх ампутованої пульпи (рис 3-D) з покриттям його склоіономером Fuji IX. Доступ до пульпової камери було відновлено композитним матеріалом z-100 (рис 3-Е і 3-F). Випадок №3 – приклад пульпотомії, проведеної у випадку травми. 10-річну дівчинку привели батьки зі зламаним зубом 11 через 4 дні, після велосипедної травми і невідкладного лікування її верхньої губи (рис 4-А і 4-В). Клінічно виявлено ускладнений перелом коронки (перелом емалі і дентину з оголенням пульпи) без проведення будь-якого лікування з моменту травми. Було поставлено діагноз зворотній пульпіт с САП. Після накладання раббердаму, для видалення інфікованих тканин була проведена часткова пульпотмоія і негайно накладений Biodentine™ (рис 4-С). Цей зуб відновили за допомогою Fuji IX і композитного матеріалу Vitalescence™ (рис 4-D). Через рік на контрольному огляді підтвердження вітальності зуба 21, без зміни кольору і зі створенням потужного містка замісного дентину. Це одне з двох досліджень, що підтверджують остеоіндуктивні властивості Біодентину.

Рисунок 3. Клінічний випадок №2 – невідкладна пульпотомія 11 і 21 зубів. Випадок Dr. Koyo Takimoto, Department of Endodontics, UTHSCSA.

Рисунок 4. Клінічний випадок №3 – невідкладна пульпотомія після травми 11 зуба . Випадок Dr. Anibal Diogenes, Department of Endodontics, UTHSCSA.

Пульпектомія

Невідкладні випадки з живою і некротизованою пульпою можуть бути успішними після коректної процедури пульпектомії. Як вже було зазначено вище, незавжаючи на високу успішність екстирпації пульпи, часткова пульпектомія може бути проблематичною в де-яких випадках і її варто уникати, через наступні причини: 1) випадка периферична аксотомія сенсорного нерва, 2) залишкові запальні тканини, як чинник болю, 3)  залишкові некротичні тканини, які заважають адекватній хемо-механічній очистці. Відтак, відбулось де-кілька змін протоколів відбулось в останні роки; повна інструментація з внесенням внутрішньоканальних медикаментів все ще залишається методом вибору серед ендодонтистів (22). Як вже було зазначено раніше, технологічні покращення, як поява ЕАЛ, дозволяють легко визначити робочу довжину (<2mm від верхівки) (23) для повної інструментації. Крім того, існує клінічна різниця між використанням різних внутрішньоканальних медикаментів. Значна кількість ендодонтистіва використовують кальція гідроксид як матеріал для тимчасового пломбування (9, 22). Не дивно, враховуючи його бактерицидний і детоксифікаційний ефекти (11, 24). Важливо, на сьогодні залишати зуб «відкритим» для дренажу вже не вважається ефективним лікуванням (7, 8, 22, 25). На сьогодні, загальним принципом є мікробний контроль.

У разі невідкладного стану, у будь-якому разі, в першу чергу варто оцінити загальну можливість збереження причинного зуба. Наприклад, як ми бачимо в випадку №4 (рис. 5-А), пацієнт звернувся зі скаргами на біль по 5 із шкалою від 1-5, і був поставлений діагноз СНП з САП. Після створення доступу, було помічено тріщину мезіо-дистально (МД). При подальшому спостереженню за допомогою операційного мікроскопу і прокрашуванні метиленовим синім, було помічено продовження лінії перелому до гирла дистально-щічного каналу. Зуб було визначено, як непридатний до майбутньої реставрації, часткова пульпотомія було проведена з метою уникнення подальшого збільшення лінії перелому і пацієнта негайно направили до стоматолога-хірурга. Де-кілька аналогічних випадків показано на Рис 5-В, -С, -D.  Є де-кілька додаткових діагностичних інструментів, таких як Tooth Sleuth®, трансіллюмінація і візуалізація за допомогою збільшення, які значно допоможуть лікарю-стоматологу. Однак, глибока тріщина часто залишається напоміченою під час рутинного огляду. Це наглядна демонстрація клінічної раціональності використання операційного мікроскопу і КПКТ в клініці (рис 5-D).

Рисунок 5. Клінічний випадок 4. Власність різних ендодонтистів, Department of Endodontics, UTHSCSA.

Переваги сегментарних КПКТ гарно представлені в літературі (26) і наявність доступу до такого апарату дуже допомагає клініцистам забезпечити догляд пацієнта. Клінічний випадок 5 (рисунок 6) показує переваги КПКТ. У пацієнта 4 з 5 по силі болю, спонтанний характер, діагноз СНП з САП. Знімок до лікування показує незвичну для другого моляру анатомію, нечітку фуркацію і верхівку, яку тяжко визначити на знімку (рис. 6-А). Вказане вище є типовими ознаками Сі-шейп анатомії. Враховуючи, що вірогідність подібної анатомія у других молярів 5-8% (27, 28), КТ підтвердив попередньо діагностовану анатомію, з товщиною язикової стінки 1мм (рис. 6-D, 6-E). Складна анатомія є додатковими труднощами для клініциста, особливо у випадках невідкладної допомоги – в подібних випадках складно досягти повноцінного знеболення (29), знайти і пройти інструментально всю анатомію, а також ретельно прийняти рішення і запобігти всім можливим ятрогенним ускладненням, як, наприклад, стріп перфорація. Щоб уникнути додатково стресу, пацієнту ввели додаткову анестезії з використанням 3% мепівакаїну методом внутрішньокісткової ін’єкції. Після отримання доступу до пульпової камери, було додатково введено анестетик внутрішньопульпарно. Крім того, було прийнято добре обґрунтоване рішення використовувати найсучасніші інструменти, такі як ультразвукові прилади, а також консервативно обробити язикову частину каналу. Після інструментації, було введено гідроксид кальцію (рис. 6-С) і після візиту симптоматика припинилась. Клінічний випадок закінчили без ускладнень під час другого візиту (рис. 6-F).

Рисунок 6. Клінічний випадок №5. Невідкладна пульпектомія з повною інструментацією 37. Випадок Dr. David Martin, Department of Endodontics, UTHSCSA.

Клінічний випадок 6 – приклад інфікування зубу 11, до втручання біль 4 з 5. Часткова пульпектомія проводилась 2 тижні тому. Клінічний огляд виявив позаротову і внутрішньоротову зону флуктуації, набряку зі вестибулярної сторони, біля 11 зубу (рис 7-D). Було поставлено діагноз – гострий апікальний абсцес. Були труднощі зі знеболенням, через проблеми з м’якими тканинами. Через це, була проведена інфраорбітальна анестезія. Після отримання доступу – дренування великої кількості гною (рис. 7-В). 20 хв проводилось дренування зубу, з постійної іригації, доки дренаж не припинився сам собою. Робоча довжина – 27мм, і, вірогідніше за все, велика довжина – причина неповної інструментальної обробки минулого раз. Повноцінна інструментація, внутрішньоканально – гідроксид кальцію, герметичне закриття порожнини доступу (рис. 7-С). Крім цього, в ділянці набряку був проведений розріз внутрішньоротово для додаткового дренування (рис. 7-Е). Це значною мірою зменшило біль, шляхом зменшення будь-якого тиску, викликаного механічною аллодінією в тканинах періодонту. Пацієнту призначено 7-денний курс пеніциліну (500 мг) і лікування без дискомфорту и будь-яких ускладнень було закінчено за 2 тижні (рис. 7-F). Через два роки – повне зцілення периапікальних тканин  без ознак і симптомів патології (рис. 7-F і 7-G).

Додаткова терапія

Існують кілька додатків до процедур екстренних пульпотомії і пульпектомії, які варто зауважити.

1. Корекція оклюзії: дуже цікаве дослідження Rosenberg і співавторів показало, що окклюзійна редукція значно послаблює біль у пацієнтів з живою пульпою, перирадикулярними симптомами і больовим синдромом, 48 годин після інструментації (30).
2. Післяопераційні анальгетики: недавні систематичні обзори і мета-аналіз показав, що 600мг ібупрофену, або 600мг ібупрофену з 1000мг ацетомінофену (АРАР) – найбільш ефективні у послабленні ендодонтичного болю (31, 32) для пацієнтів, що не мають протипоказів. Крім цього, нова формула ібупрофену, ібупрофен калію дигідрат (Advil Sodium™, Pfizer) 512мг діє швидше, ніж звичайний ібупрофен, і значно більш ефективний у разі спонтанних болей і болей при накушуванні (6). Незважаючи на те, що в даному дослідженні мова не йшла про ендодонтичне лікування безпосередньо, швидший ефект, вірогідно, буде дуже корисним у пацієнтів з післяоперативними болями. У всіх випадках, що описували вище, пацієнтам назначали 600мг ібупрофену і 325мг АРАР.
3. Розріз і дренаж: у випадках появи флуктуації м’яких тканин і внутрішньоротового набряку, зниження тиску рідини, зменшення мікробних та запальних медіаторів та запобігання поширенню інфекції на більш глибокі тканини обличчя є підставою для проведення розрізу і дренування.
4. Антибіотики після процедури: важливо, щоб лікар спостерігав і розумів будь-які загальні стани всіх пацієнтів. Випадки гострого апікального абсцессу з внутрішньо- або позаротовим набряком, лімфаденопатією та/або лихоманкою – критичні ознаки, які не можна пропускати. Це також є свідченням того, що інфекція з пульпи і периапікальних тканин поширилась глибше і стає потенційно небезпечною для всього організму, а отже має бути негайно зупинена. На сьогодні доступні де-кілька видів антибіотиків; бактерицидні/бактеріостатичні властивості різних антибіотиків по відношенню до ендодонтичних патогенів були вивчені, і їх ефективність була вичислена:
   1. Пеніцилін V – 85%
   2. Амоксіцилін – 91%
   3. Амоксіцилін + клавулонова кислота – 100%
   4. Метронідазол – 45%
   5. Пеніцилін + метронідазол – 93%
   6. Амоксіцилін + метронідазол – 99%
   7. Кліндаміцин – 96%

Ці дані переконливо рекомендують використовувати антибіотики широкого спектру, такі як Аугментин чи амоксіцилін з метронідазолом для боротьби з полімікробною ендодонтичною інфекцією. Немає жодних доказів того, що антибіотики послаблюють біль, і, отже, для запобігання появи резистентності у пацієнтів слід уникати надмірного призначення антибіотиків за відсутності системного залучення.

Резюме

Ендодонтичний біль, як клінічний прояв, - є результатом серії складних клітинних і молекулярних механізмів, які ведуть до активації та/або сенсибізації периферійних ноцицепторів (34, 35). Бактеріальних компонент (наприклад, ліпополісахарид (ЛПС), ліпотехієва кислота (ЛТК), бутират калію) разом з клітинами пульпо-дентинного комплексу (наприклад, одонтобластами, фібробластами, дендритними клітинами) провокують швидку запальну реакцію. Цей сплеск клітинної активності з вивільненням медіаторів про-ниціцепторів, таких як метаболіти арахадонової та лінолевої кислот, активних форм кисню та цитокінів, значно зменшує поріг сенсорних рецепторів, призводячи, таким чином, до сенсибілізації ноцицепторів. Цей стан проявляється як спонтанний та\чи провокований триваючий біль. Коли запальні медіатори виходять у перирадикулярні тканини, починається чутливість при накушуванні. Оскільки ефект від анальгетиків триває недовго, такі процедури як пульпотомія та пульпектомія і є необхідними.

Основною метою невідкладного лікування – є довготривале зняття больового синдрому, доки остаточне лікування не зможе бути надане. Однак, лікар має також зробити наступне: 1) запобігти розвитку постійного больового синдрому і периапікальної патології, тим самим підвищити рівень успішності ендодонтичного лікування; 2) вживати всіх заходів, щоб запобігти поширенню інфекції; 3) використовувати цей час для визначення придатності зуба до реставрації і загальних перспектив зуба.

Взагалі, наша місія як ендодонтистів повинна полягати у постійному навчанні, адаптації та підвищенні рівня догляду, яку ми надаємо пацієнтам. Ефективна невідкладна допомога часто може врятувати зуб і забезпечити десятиріччя його служби нашим пацієнтам. Консультації між загальними стоматологами і ендодонтистами – є можливістю надати найбільш відповідну допомогу у відповідний час. Ендодонтисти є лікарями невідкладних стоматологічних станів, які можуть використовувати всі доступні інструменти для того, щоб справитись зі складними ситуаціями і як правило відкриті для реферальної практики.