Выживаемость литых культевых вкладок: 10-летнее ретроспективное исследование

Владимир Белун |
11.09.19
Выживаемость литых культевых вкладок: 10-летнее ретроспективное исследование
Markus Balkenhol, Bernd Wostmann, Christian Rein, Paul Ferger
Анотація

Цели: целью данного ретроспективного, долгосрочного исследования было оценить выживаемость литых культевых вкладок и оценить, какой из факторов влияет на риски осложнений в период до 10 лет, основываясь на большой выборке пациентов.

Методы: были изучены данные 565 пациентов, кому было изготовлено и установлено в общем 802 литых культевых вкладки, используя стандартную технику. Следующие параметры были детально изучено: возраст культевой вкладки, техника изготовления (прямая/непрямая), финальный тип реставрации, расположение (верхняя или нижняя челюсти), тип зуба (передний, премоляр, моляр), количество штифтов, фиксирующий материал, сплав культевой вкладки и причина неудачи. Выживаемость была оценена, использую процедуру Каплана-Мейера.

Результаты: в среднем выживаемость для культевых вкладок составила 7.3 года. Совокупная частота неудач составила 11.2%. Наиболее частым осложнением была потеря ретенция культевой вкладки. У вкладок из благородных сплавов риски осложнений оказались значительно ниже, чем у культевых кладок из полублагородных сплавов. Тип реставрации, установленной на культевую вкладку, имел значительно влияние не выживаемость в целом.

Выводы: Индивидуальные культевые вкладки при применении стандартной техники изготовления обладают хорошим долгосрочным прогнозом. Наиболее частой причиной неудачи является потеря ретенции. Долговечность штифтовых конструкций с низким коэффициентом трения не может быть компенсирована использованием стеклоиономерных цементов в качестве фиксационного материала.

Введение

Протетическое послеэндодонтическое восстановление часто требует определенных этапов лечения, которые связаны с остаточными тканями зуба и должны предшествовать установке постоянной реставрации. Причиной этого является то, что в целом – до эндодонтического лечения зуб уже имеет достаточно большой дефект твердых тканей коронковой части зуба и, как правило, с эндодонтическим лечением количество тканей еще больше уменьшается (препарирование полости доступа, обнаружение каналов, их препарирование) (2). Предпротетическое лечение эндодонтически леченного зуба обычно состоит из восстановления утраченных тканей зуба, использоя аллопластические материалы, для создания адекватного контура, который в последующем сможет удерживать коронку или мостовидную конструкции (1, 3-6). Если твердых тканей в коронковой части зуба недостаточно для ретенции прямого билдапа, используют внутриканальные штифты, задача которых удерживать культевую часть (7-9). С этой целью используют заводские штифты либо непрямые, индивидуальные культевые вкладки со штифтами. Индивидуальные литые культевые вкладки все еще считаются хорошим способом восстановления, а для восстановления сильно разрушенных зубов являются золотым стандартом (1, 10-12). В основе терапевтической ценности восстановления литыми культевыми вкладками, основными параметрами являются сроки выживаемости.

4

Некоторые опубликованные исследования (Таблицы 1) показывают выживаемость штифтовых конструкций и зубов, которые восстанавливали этими штифтово-культевыми конструкциями, соответственно (7, 12-23).

1

Исследование Aquillino и Caplan (13) одно из немногочисленных исследований, которые старались объяснить в какой степени выживаемость зубов после эндодонтического лечения зависит от способов восстановления с помощью процедур Каплана-Мейера и Кокса. Однако, исследование не было сконцентрировано на непосредственно на зубах с литыми культевыми вкладками, и они не дифференцировали между индивидуальной культевой вкладкой и заводскими штифтовыми конструкциями. Исследование Bergman et al. (14) в 1989 году цитируется достаточно часто. В нем показана успешность 96 литых культевых вкладок в течении 6 лет.

Соотношение неудач было оценено в отношении типа протетической конструкции (коронка, мост), типа зуба (передний, премоял, моляр), челюсти (верхняя, нижняя) и т.д. Было 10% неудач после 6 лет службы. В своем проспективном исследовании 50 штифтов у 31 пацента, Ellner et al. (20) зафиксировали успешность в 100% в группе с литыми культевыми вкладками с отличными результатами на период наблюдения в 10 лет. Однако, речь шло о очень выборочных пациентах и только об одиночных коронках, как финальных конструкциях. Ferrari et al. (23) сравнивали в своем исследовании литые культевые вкладки со стекловолоконными штифтами. После 4 лет службы, было зафиксировано 14% неудач у литых культевых вкладок. Hatzikyriakos и соавт. (19) оценивали неудачи у 154 штифтовых конструкций, среди которых были заводские штифты, анкерные штифты, литые культевые вкладки под одиночными коронками, мостами и съемными протезами. Суммарное количество неудач составило 9.1% для литых культевых вкладок в период в 3 года. Количество случаев в каждой группе было, однако, слишком маленьким, для того чтобы делать какие-либо основательные выводы из полученных данных. Sorenson и Martinoff (7) оценивали неудачи у 1273 зубов с запломбированными корневыми каналами в отношении к их послеэндодонтическому лечению (отсутствие штифта против разных штифтовых систем). В этом исследовании большая часть зубов (65.4%) были восстановлены без использования штифтовых конструкций, и только 19.2% всех конструкций получили литые культевые вкладки. Для последней группы, неудачи были зафиксированны в 12.7% случае, но не было представлено информации про конкретное время функционирования. Успешность у двух разных дизайнов штифтов (parapost против литых культевых штифтов) была исследована в 6-летнем исследовании Torbjorner et al (17). 456 литых культевых вкладок за весь период наблюдения получили всего 10.5% неудач. Исследование показало соотношение между выживаемостью финальных реставраций, челюстью и типом зуба. В этом исследовании не было детальной информации про тип соединения бюгельного протеза, что ограничивает интерпретацию данных в отношении этого критерия. В исследовании Valderhaug et al. (21) периапикальный статус с зубов с коронками обследовался в течении 25-летнего периода.

Около 106 из 397 зубов, прошедших изначальное эндодонтическое лечение, получили литые культевые вкладки. 101 зуб было возможно наблюдать в течении исследования. Количество неудач не отличалось от витальных зубов, и составило 20% через 10 лет службы.

Мета-анализ Creugers et al. (15) в 1993 году, обзор Heydecke and Peters (24) в 2001 году и обзор литературы Torbjo¨ rner and Fransson (25) предоставили отличные данные про актуальную литературу. В своем анализе Creugers отметил что во многих публикациях критически недостает данных в отношении методов и анализ, что делает сравнение данных крайне сложным, а зачастую даже совсем некорректным. В соответствующей литературе, не было клинических исследований про литые клуьтевые вкладки, основанных на большом количестве пациентом, которые бы применяли мультивариативный анализ для корректной оценки выживаемости литых культевых вкладок и связи этой выживаемости с типом реставрации, принимая во внимание другие влияющие на это факторы.

Целью этого ретроспективного долгосрочного исследования было оценить сроки выживаемости литых культевых вкладок, основываясь на большой выборке пациентов со сроком наблюдения до 10 лет и оценки других факторов, которые могут влиять на риски неудач.

Материалы и методы

Это ретроспективное исследование использовало медицинские данные пациентов отделения ортопедической стоматологии (Dental Clinic, Justus-Liebig-University, Giessen, Germany) для получения соответствующих результатов и применения их к исследованию.

Сбор данных

Были собраны данные 604 пациентов, которые получили лечение литыми культевыми вкладками, в период с 1995 по 2004 года. Пациенты с серьезными общими или системными заболеваниями не включались в данное исследование. Пациенты, которым были установлены литые культевые вкладки из неблагородных сплавов, культевые вкладки, которые фиксировались на композитные цементы, либо так и не получили постоянную реставрацию, так же были исключены из исследования по причине их маленького количества.

Данные пациентов в количестве 565 человек были проанализирован, используя стандартное представление клинического случая, в котором были зарегистрированы все необходимы для статистического анализа данные с общими демографическими данными (возраст и пол пациента):

  • период наблюдения (дата цементировки/дата финального осмотра);
  • статус (удача/неудача);
  • в случае неудачи (см. ниже для определения): тип неудачи;
  • локализация (верхняя/нижняя челюсть);
  • тип зуба (передный/премоляр/нижний);
  • тип финальной реставрации на штифтовой культевой вкладке (коронка/мост/телескопическая коронка);
  • материал, используемый для цементировки (фосфатный цемент/стеклоиономерный цемент);
  • техника изготовления культевой штифтовой вкладки (прямая/непрямая);
  • сплав для изготовления штифтовой культевой вкладки (золотой сплав/ полублагородные сплавы);
  • тип штифта (штифтовая культевая вкладка с одним корневым штифтом/ разборная культевая вкладка для нескольких корней).

Пациенты

Около 279 (49.4%) из 565 пациентов были мужчинами и 286 (50.6%) были женщинами. Средний возраст пациентов был 50.1 лет с диапазоном от 16 до 89 лет. Пациентов лечили студенты в отделении ортопедической стоматологии под строгим надзором опытного врача стоматолога, либо же самими опытными стоматологами, согласно стандартизированной процедуре.

Штифтовые культевые вкладки

Лечение корневых каналов, которое предшествовало установке литой культевой вкладки, проходило максимум за 3 месяца до цементировки штифта. После того, когда было установленно протетическую необходимость в зубе, был проведен клинический осмотр (степень подвижность, перкуссия, глубина зондирования) и рентгенографически (периапикальный снимок) для утверждения, что до цементировки штифтовой культевой вкладки нет симптоматики. Корневой канал был обработан, согласно стандартизированной процедуре (26). Было оставлено только 3-4мм корневой пломбы в апикальной трети зуба. Длина штифта была как минимум 2/3 корня. Корневые каналы были обработаны с помощью ER-Post system (Gebr. Brasseler GmbH, Lemgo, Germany). Все поднутрения в пульповой камере в молярах и премолярах были убраны с помощью алмазных финиширующих боров. Штифтовые вкладки (N=802) были изготовлены либо прямо в полости рта (№=37), либо непрямым способом в лаборатории (№=765) на гипсовой модели. После нанесения сепарационного агента на ткани зуба, прямым способом штифтовые культевые вкладки изготавливались с помощью Palavit G (Heraeus Kulzer, Hanau, Germany) и выгораемого пластикового штифта, и после этого отливались. Для культевых вкладок изготовления непрямым способ получали одноэтапный двухфазный слепок. В этом случае, культевые вкладки изначально из воска моделировали на гипосовой модели. Штифты изготавливали или из благодарных сплавов, с большим содержанием золота (89%), либо из полублагородных (11%) сплавов, для избежания проблем связанных с коррозией внутри корневого канала.

Готовые штифтовые культевые вкладки фиксировало с помощью постоянного цемента в корневом канали, после примерки и незначительгых коррекций. Если, по мнению врача-стоматолога, после примерки фрикция внутри корневого канала была достаточно высокой – использовали фосфатные цементы (83.9%); во всех других случаях, использовали стеклоиономерные цементы (16.1%) Большинство штифтовых конструкцих (№=783) были однокорневыми, только 19 штифтовых культевых вкладок были разборными и устанавливались в 2 корня.  Таблица 2 показывает распределение штифтовых культевых вкладок для различных челюстей, и соответственно, групп зубов. Количество культевых вкладок на пациента варьировало от 1 до 5.

2

Ортопедическое лечение

После цементировки штифтовой культевой вкладки, опорный зуб препарировали с плечевым уступом для установки постоянной ортопедической реставрации, используя набор для препарирования по Marxkors (Gebr. Brasseler GmbH, Lemgo, Germany). Граница уступа всегда была на 1.5-2 мм апикальнее месту соединения штифтовой части с зубом, для обеспечения так называемого феррул эффекта, который, как известно, уменьшает риски перелома зуба (1, 2, 9, 25, 27-31).

Отпрепарированные зубы были использованы как опоры для одиночных коронок, как часть опоры мостовидного протеза или как опора для первичной коронки в телескопических бюгельных протезах (таблица 3). Мостовидные конструкции были сугубо без консолей. Телескопические конструкции фиксировались минимум на двух опора, используя фрезерованные первичные коронки с нулевой дивергенцией.

3

Статистический анализ

Выживаемость была оценена, используя процедуру Каплана-Мейера (32). В качестве продольной процедуры управляемых событий, анализ Каплана-Мейер обеспечил лучшие средства для оценки времени выживаемости, чем кросс-секционные тесты (33). Он позволяет оценивать вероятность выживаемости на протяжении заданного период (t) (34). В этом исследовании, только те штифтовые культевые вкладки, в которых штифтовая конструкция без каких-либо дополнительных вмешательств были оценены как «успешные». Во всех остальных случаях (расцементировка, перелом зуба, пародонтальные проблемы и т.д.) штифтовые культевые вкладки оценили как «неудачи», несмотря на то, что они могли быть перецементированы, например, в случаях с расцементировкой.  Для оценки статистически значимых различий между двумя и более кривыми выживаемости в отдельных подгруппах оценивали критерий логарифмического ранга (р = 0.05). Мультивариативный анализ (регрессивный анализ Кокс) был использован для оценки влияния разных условий.

6

Следующие факторы, оказывающие влияние, были вынесены как значимые:

  • челюсть;
  • тип зуба;
  • тип ортопедической реставрации;
  • фиксирующий материал;
  • сплав штифтовой культевой вкладки;
  • изготовление и тип штифта.

Влияние этих переменных были оценено и переведено в вероятностное соотношение.

7

Результаты

Время наблюдения за штифтовыми культевыми вкладками находилось в диапазоне от 1 месяца до 9.51 лет, со средним периодом наблюдения 2.1 года. Средняя выживаемость 802 штифтов составила 7.3 года с погрешностью в 0.2 года (Рис. 1). Неудачи были зафиксированы в 90 случаях (11.2%) во время последнего осмотра, однако, это всегда означало изготовление новой реставрации. Таблица 4 показывает распределение неудач, на основе их разных причин на протяжении всего времени. Наиболее частой причиной неудач была расцементировка штифтовой культевой вкладки (43.3%). Во всех случаях, при расцементировке штифтовые конструкции были перецементированы на место. Посему, это следует назвать относительной неудачей. В большинстве других типов неудач, была необходимость в перепротезировании. В большинстве ситуаций (47.8%) проблемы с протетикой возникали на протяжении первых двух лет.

5

На рисунке 4 – кривая выживаемости штифтовых культевых вкладок, по отношению к челюсти. Нет статистически значимой разницы между верхней и нижней челюстями. Анализ кривой выживаемости основанный на материале для цементировки (рисунок 5) показал статистически значимую разница между двумя типами цементов. Стоит обратить внимание, то стеклоиономерные цементы были использованы только для штифтов с низкой фрикцией на этапе примерки. Штифтовые культевые вкладки, изготовленные из благородных сплавов с большим содержанием золота (рисунок 6) показали значительно большую выживаемость, по сравнению со штифтами, изготовленными из полублагородных сплавов. Кривая выживаемости для подгрупп, методик изготовления штифтов (прямая против непрямой) и количество штифтовых частей (один корень против разборной культевой вкладки в два корня), не оценивались графически, из-за маленького количества включенных кейсов. Данные, относительно средней выживаемости внесены в таблицу 5, в них очевидны широкие диапазоны для групп с малым количеством примеров. Штифты, изготовленные прямым способом, показали более низкую выживаемость, по сравнению с непрямыми штифтовыми конструкциями. Однако, следует относится к интерпретации данных с осторожностью, из-за маленького числа штифтов, изготовленных прямым способом.

8

9

10

11

В регрессивном анализе Кокса с процедурой прямого пошагового отбора, основанной на вероятностном соотношении, существеные различия были зафиксированы только в группах «тип ортопедической реставрации» и «материал для цементировки». В таблице 6 показан обзор результатов регрессивного анализа Кокса. Исключенная в каждом случае категория – собственна, та, которая и учитывается. У штифтовых конструкций, которые были опорами для одиночных коронок и мостовидных конструкций разницы в выживаемости не было. С другой стороны, штифтовые культевые вкладки, которые были опорами для телескопических конструкций, подвергались каким-либо неудачам в 1.9 раз чаще. Для штифтовых культевых вкладок с низкой фрикцией на этапе примерки, для которых использовался стеклоиономерный цемент, риск неудачи вырос в 2.4 раза.

12

Все остальные опции не влияли значительно на риски осложнений. Не было статистически значимой разницы в подгруппах с коронами и мостами, в плане выживаемости, поэтому они и вовсе учтены вместе. В несъемных реставрациях, штифтовые конструкции из благородных сплавов с большим содержанием золота, обладали более высокой успешностью, хотя она и не оказалась статистически значимой. С другой стороны, в зубах, которые были опорой телескопических конструкций, золотосодержащие сплавы имели значительно меньшею выживаемость.

Обсуждение

Данные в этом исследовании было получены благодаря продолжительному ретроспективному дизайну исследования. Обычная проблема для ретроспективных исследований – доступность данных, которые можно анализировать. Для данного исследования, к счастью, это не было проблемой, поскольку вся клиника была детально описана в отделении ортопедической стоматологии с 1995 года согласно стандартизированной процедуре. Кроме того, можно уточнить, что данные являются репрезентативными и их можно адекватно сравнивать. Конечно, было бы значительно более показательно, если бы средний период наблюдения сильно превышал 2 года. Это может быть достигнуто либо путем игнорирования данных за более короткие периоды, либо захватив данные пациентов до 1995 года. Однако, игнорирование коротких периодов наблюдения, однозначно отрицательно сказалось бы на возможности сопоставить срок службы и появление той или иной неудачи. Данные пациентов до 1995 не были проанализированы, поскольку не существовало стандартизированной процедуры документации до 1995 года.

Результаты

После установки литой культевой вкладки, проводилась фиксация одиночной коронки, либо мостовидной конструкции, либо изготавливалась протез с телескопической фиксацией. Если не брать во внимание тип протезной работы, средняя выживаемость штифтовых культевых вкладок составляет 7.3 года.

Нельзя делать полноценное сравнение выживаемости с результатами других исследований, так как способы исчисления и статистические методы, и формулирования термина «неудача» могут сильно отличаться, так же, как и стандартизированные процедуры по изготовлению. Эта тема ранее была освещена Creugers et al. В 1993 году (15).

Суммарная частота неудач составила 11.2% и была значительно ниже диапазона 13-30%, который был определен как «допустимый» (25) с интервалом реколлов в 6-8 лет (17). Проспективное исследование Ellner et al. показывало 100% выживаемость литых культевых штифтовых вкладок через 10 лет службы (20). Причиной такой разбежности данных вероятней всего, является то, что Ellner et al. оценивали сравнительно небольшую группу пациентов и критерии включения в исследования были довольно жесткие; кроме того, речь шла только о зубах, которые в результате получали одиночные коронки – никаких мостовидных, а уж тем более телескопических конструкций.

Наиболее частой причиной неудач в данном исследовании была расцементировка штифта. Это следует интерпретировать, как сравнительную неудачи, поскольку во всех случаях проблема была решена повторной цементировкой штифта. Наиболее редким осложнением стал перелом штифта. Эти данных идут вразрез с другими исследованиями (1, 2, 12, 17, 24, 25, 35, 36). Например, в исследовании Valderhaug et al. было очень маленькое количество расцементировок (как общее, так и сравнительно с другими неудачами) (21).

Регрессивный анализ Кокса показал, что значительно выше в группах, где фиксировали несъемные конструкции (независимо от того, это мостовидные конструкции или одиночные коронки), с отсутствием статистически значимой разницы в других группах. Bergmann et al. (14) получили такие же результаты. Риск неудачи штифтовой культевой вкладки под телескопическим протезом вырос в 1.9 раз, по сравнению с одиночными коронками. Эти данные соответствуют другим исследованиям (17, 19, 36), где так же были отмечены более высокие риски в группах со съемными конструкциями, в сравнении с одиночными коронками.

Так же следует иметь в виду, что мы сравниваем эти данные, игнорируя тип съемных конструкций. Авторы предполагают, что более высокий риск неудач у штифтовых культевых вкладок под телескопическими конструкциями, связан с тем что нагрузка между зубом и поддерживающей частью беззубого альвеолярного отростка была нарушена, либо вовсе потеряна (то есть, что седловая часть протеза не полностью соответствовала беззубой челюсти, в то время, когда вторичные элементы соответствовали), что приводило к чрезмерным экстра-аксиальным нагрузкам на опорные для телескопического протеза зуба. Нагрузки на разрыв, во время снятия протеза и экстра-аксиальные нагрузки, если протез некорректно (не полностью) установлен так же могут приводить к тому, что плечо будет слишком большим, что безусловно может приводить к перегрузке в области штифтовых культевых вкладок. Другие авторы считают, что причина может быть в том, что для изготовления телескопических конструкций приходится значительно больше обрабатывать зуб (для создание правильного пути введения, в частности) (36). С другой стороны, некоторые авторы предполагают, что основная причина – потеря проприочувствительности у эндодонтически леченных зубов, что может уменьшать защитные рефлексы. По причине высокой выживаемости штифтовых культевых вкладок у зубов-опор телескопических протезов, авторы не считают телескопический протез противопоказанием к установке штифтовых культевых вкладок.

Ни тип зуба (передний, премоляр, моляр), ни челюсть (верхняя, нижняя) не имели значительного влияния не выживаемость штифтовых культевых вкладок. Другие исследования подтвердили этот результат (14, 37). С другой стороны, некоторые исследования отметили большую вероятность неудач на верхней челюсти, особенно во фронтальном участке (12, 17).

Выбор материала для фиксации играл значительную роль в выживаемости. Штифтовые культевые вкладки, зафиксированные на фосфатный цемент, показали наибольшую выживаемость, в то время как штифты со стеклоиономерным цементом показали более высокий риски неудач. Важно так же держать в уме, что выбор цементы не был случайным, но был основан на субъективной оценке оператора точности корневого штифта.

По этой причине, не стоит делать вывод, что стеклоиономерный цемент не подходит для фиксации культевой штифтовой вкладки. С другой стороны, стоит иметь в виду, что стеклоиономерный цемент не может компенсировать неточность штифтовых конструкций.

Штифты, изготовленные из золотосодержащего сплава, имели значительно лучшую выживаемость, чем штифты из полублагородных сплавов. Несмотря на то, что было большое количество неудач у группы с золотосодержащими сплавами под телескопическими конструкциями, регрессивный тест Кокса не показал значительного влияния на неудачу. Эти результаты нельзя объяснить простым способом, и данная тема нуждается в дополнительных исследованиях.

Прямой способ изготовления оказался значительно менее успешным, по сравнению с непрямым. В регрессивном тесте Кокса этот параметр показался незначительным. Причиной для более низкой выживаемости прямых штифтовых культевых вкладок может быть трудность моделирования структуры, по сравнению с точностью, которую можно достичь, изготавливая штифт на модели. Это не значит, что прямой способ изготовления непрактичен. Однако, это означает, что прямое изготовление штифтов требует большего мануального навыка у оператора. Непрямое изготовление в зуботехнической лаборатории всегда более оправдано с точки зрения долгосрочного прогноза. Для разборных культевых вкладок размер группы был слишком маленьким, для того чтобы говорить о рисках, потому, в конечном счете, эта группа не была внесена в исследование.

Выводы

  • Штифтовые культевые вкладки, в стандартизированной методике показали достаточно неплохой долгосрочный прогноз с выживаемость в районе 7.3 лет.
  • Тип реставрации имел значительное значение на выживаемость. Культевые вкладки, на которые устанавливались одиночные коронки и мостовидные конструкции без консолей, показывали наибольшую выживаемость.
  • Выживаемость не зависела от локализации зуба в зубной дуге (передний зуб, премоляр или моляр) или от челюсти (верхняя или нижняя).
  • Наиболее частой причиной неудач была расцементировка штифтовой культевой вкладки.
  • Выживаемость штифтов с низкой фрикцией на этапе примерки не могла быть компенсирована, путем использования стеклоиономерного цемента для фиксации.
  • В отношении выживаемость, рациональным является непрямое изготовление культевых вкладок.