Ендодонтія: Колеги за досконалість. Лікування травматичних уражень зубів

Належне лікування зубних травм найчастіше відбувається спільним зусиллям з загальними стоматологами, стоматологами-педіатрами або щелепно-лицевими хірургами на першій лінії негайної допомоги, а ендодонтисти приєднуються до загальних зусиль щодо збереження зубів, враховуючи пульпу, пульпарну камеру та корінь. Поінформовані та узгоджені зусилля всіх членів команди гарантують, що пацієнт отримає найбільш доцільний та ефективний догляд.

Нещодавно група членів експертів Американської асоціації ендодонтистів підготувала оновлену версію Керівництва з лікування травматичних стоматологічних уражень (Guidelines for the Treatment of Traumatic Dental Injuries) (1, 2). Це керівництво основане, зокрема, на сучасних рекомендаціях Міжнародної Асоціації Стоматологічною Травматології (дивіться www.iadt-dentaltrauma.org для детальнішої інформації). Цей випуск «ЕНДОДОНТІЯ: Колеги за досконалість» надає огляд рекомендацій ААЕ; повний текст рекомендацій можна вільно завантажити на сайті www.aae.org/clinical-resources/trauma-resources.aspx.

Вигода від дотримання керівних принципів під час лікування зубних травм була нещодавно показана в дослідженні Bucher et al. (3) Дослідження показало, що у порівнянні з випадками, у яких лікування без дотримання рекомендацій, випадки, підчас лікування котрих дотримувалися рекомендацій, давали більш сприятливі результати, включаючи значно меншу кількість ускладнень. У дослідженні також було встановлено, що ранні контрольні візити виявилися важливими для забезпечення раннього виявлення ускладнень у разі їх виникнення (3).

Негайна допомога

Перед початком будь-якого лікування характер травми має бути досконало досліджений клінічно і рентгенологічно. Рекомендується дотримуватись контрольного списку, щоб бути впевненим, що вся необхідна інформація про стан пацієнта і характер травми отримана. Така інформація включає:

1. Ім’я пацієнта, вік, стать, адреса і контактний номер (включаючи вагу для молодих пацієнтів);
2. Симптоматика центральної нервової системи, що з’явилась після травми;
3. Загальний стан здоров’я пацієнта;
4. Коли, де і як була отримана травма;
5. Чи надавалося попереднє лікування до безпосереднього звернення;
6. Наявність чи відсутність стоматологічних травм в анамнезі;
7. Дискомфорт під час змикання зубів;
8. Реакція зубів на термальні чинники чи чутливість на холоднекисле;
9. Чи відчувається дискомфорт від дотику до зубу чи під час жування;
10. Чи присутній спонтанний біль у зубах.

Після того, як всю інформацію отримано, можна ставити діагноз і надавати необхідне лікування. Якщо потерпілий не є пацієнтом, що звернувся по  запису, вся необхідна демографічна інформація повинна бути отримана, як тільки пацієнт приходить, і до початку будь-яких втручань. У випадку авульсії і положенні зуба поза лункою потрібно терміново помістити зуб у фізіологічний розчин або спеціалізоване середовище (наприклад Збалансований Сольовий Розчин Хенка - Hank’s Balanced Salt Solution™) або молоко, якщо фізіологічного розчину немає в наявності. Тільки після того, як зуб потрапляє в розчин, можна збирати анамнез пацієнта. Щойно пацієнт сідає в крісло, необхідно швидко перевірити центральну нервову систему (ЦНС) до початку подальшої оцінки стану пацієнта.

Часто, стоматолог – перший лікар, який спостерігає пацієнта після травми голови (будь-яка стоматологічна травма, за визначенням, є травмою голови!) і повинен оцінити ризик струсу або кровотечі. За допомогою мета-аналізу було виявлено, що поширеність внутрішньочерепних крововиливів після слабкої травми голови становить 8%, а поява симптомів може бути відкладена на хвилини, або навіть години (4). Найбільш поширеними ознаками серйозного струсу мозку або внутрішньочерепного крововиливу є втрата свідомості або пост-травматична амнезія. Нудота/блювання, рідини з вуха/носа, ситуативна плутанина, розмитість зору або навіть нерівність зіниць, складність мовлення і/або невиразна мова можуть також свідчити про серйозну травму (5).

Після того як виявлені можливі ускладнення зі сторони ЦНС, слід оцінити власне стоматологічну травму. Ключовим завданням є отримання вичерпної інформації про травму, і для цього необхідно провести ретельне позаротове та внутрішньоротове клінічне дослідження, а також відповідні рентгенографічні дослідження.

Нові рекомендації ААЕ пропонують робити один окклюзійний і два периапікальних знімки з різними латеральними ангуляціями для всіх стоматологічних травм, включаючи перелом коронки. Якщо доступна конусно-променева комп’ютерна томографія, варто врахувати можливість більш серйозних уражень, таких як переломи коронки/кореня, кореня, альволярного відростку, також усі травми вивиху.

Крім того, варто зробити тести чутливості для всіх зубів в ділянці травми, а також зубів антагоністів. Холодовий тест більш доцільний за електричний тест  особливо у молодих пацієнтів (6). Однак, обидва методи мають бути враховані, особливо коли немає реакції ні на один, ні на другий. Пульпа може не реагувати на подразники протягом кількох тижнів після травми, тому тест вітальності варто проводити на кожному огляді, допоки не буде отриманий нормальний результат (7).

Як тільки діагноз підтверджено і виключено більш серйозні ускладнення, такі як проблеми ЦНС, переломи щелеп чи лицевих кісток, починається фаза негайного лікування. Метою лікування стоматологічної травми має бути або підтримка, або повторне отримання вітальності в зубах, що зазнали травми. Це пов'язано з тим, що травма зубів найчастіше зустрічається у дітей або підлітків, у яких зуби ще не повністю розвинені, і розвиток коренів припиниться без життєздатної пульпи.

Клінічні приклади

Стоматологічну травму можна умовно розділити на дві групи: переломи і вивихи. Переломи можна розділити на коронкові, коронково-кореневі і переломи коренів. Якщо пульпа оголена після перелому – це називається ускладненим переломом, якщо не оголена – неускладненим.

Переломи коронки

Перше, що варто зробити під час будь-якого перелому коронки, або коронково-кореневго перелому – знайти відламаний фрагмент зуба. З сучасними адгезивними технологіями можливо повторно приклеїти фрагмент зуба, що, з точки зору естетики – найкраще рішення. Перед приклеюванням фрагмента зуба, потрібно негайно рентгенографічно і клінічно оцінити товщину залишкових тканин над пульпою. Якщо є принаймні 0.5мм дентину, немає необхідності у жодних захисних прокладках. Якщо виявлено, що дентину менше ніж 0.5мм, рекомендується покрити найближчий до пульпи дентин лайнером, а вже потім приклеїти фрагмент (8, 9). Якщо фрагмент зуба зберігався в сухості, варто спочатку його регідрозувати в дистильованій воді або фізрозчині протягом 30 хвилин перед приклеюванням. Це покращить адгезію (10) (рис. 1).

Рисунок 1:  (А) Клінічний випадок з двома неускладненими переломами коронки в яких два відламаних фрагменти були знайдені і зафіксовані на місце. (В) Після того як обидва фрагменти були приклеєні, було створено уступ (шамфер) вздовж лінії перелому, куди було внесено композит. Це водночас підвищує силу адгезії і краще приховує лінію перелому (С).

У разі ускладненого перелому, основною метою є створення надійного, непроникного захисту пульпи від мікроорганізмів, після остаточного упевнення, що пульпова рана чиста і всі інфіковані тканини видалені (11, 12). Два найкращих матеріали для покриття – це гідроксид кальцію і мінер триоксид агрегат (МТА) (13, 14). Але більш нові біокерамічні матеріали також виглядають багатообіцяючими для прямого покриття. Також рекомендують створити резервуар 1-2 мм в пульпі турбінним наконечником з алмазним бором і водяним охолодженням, внести матеріал для покриття, а потім або прикріпити фрагмент, або відновити коронкову частину композитним матеріалом (рис. 2).

Рисунок 2: (А) Схематична діаграма мінімальною пульпотомії, коли 2мм резервуар вирізається за допомогою алмазного бору з водяним охолодженням і встановлюється  гідроксид кальцію, замішаний на стерильній воді. (В) Склоіономер або захисний лайнер накладається поверх покритої пульпи, щоб бути впевненим, що він не змиється під час протравлювання і бондінгу. (С) Клінічне фото мінімальної пульпотомії. Схематичне зображення – власність Dr. Sigurdsson.

Коронково-кореневі переломи

Дещо більш складний для лікування тип переломів – коронково-кореневий перелом, оскільки для коректного відновлення межа перелому має бути оголена. Цього можна досягти шляхом гінгівектомії, якщо лінія перелому знаходиться в борозді. В більш складних випадках, зуб може бути зміщений у коронковому напрямі шляхом ортоекструзії або хірургічної репозиції. У випадках невідкладної допомоги, якщо нерв оголений, необхідно захистити його таким самим чином, як у разі ускладнених переломів коронок. Якщо пульпа не оголена, весь дентин в межах досяжності має бути перекритий для комфорту пацієнта.

Виживаємість пульпи для всіх цих типів переломів загалом задовільна; однак, ендодонтичне лікування може знадобитись в майбутньому (15, 16).  Тому найголовніше, ретельно дотримуватись графіку контрольних оглядів і щоразу перевіряти зуби, що були задіяні в травмі. У таблицях 1 і 2 наведено рекомендовані графіки профоглядів для найбільш поширених травм зубів. Це не рідкість, коли зуби не реагують на тести вітальності протягом трьох місяців. Відсутність реакції на тести вітальності не завжди вказує на те, що лікування кореневих каналів необхідне, особливо у молодих і несформованих зубах. Швидше за все, бажано знайти принаймні ще одну ознаку некрозу пульпи, наприклад, припухлість з вестибулярної сторони, появу периапікального ураження і/або драматичну зміну кольору коронки. Якщо жодних ознак не виявлено, продовжуйте стежити за пацієнтом за регулярними призначеннями кожні три місяці, до одного року.

Таблиця 1. Режими виклику пацієнтів для переломів постійних зубів і переломів альвеолярного паростку.

* Зняття шин в разі переломів апікальної третини і середини кореня; ** Зняття шин в разі переломів кореня в пришийковій ділянці.

Таблиця 2. Спостереження за пацієнти з вивихами постійних зубів.

Переломи коренів

Ушкодження пульпи виявляється в результаті всіх переломів коренів зуба. Однак, якщо фрагменти співставлені незадовго після травми, існує висока вірогідність, що ендодонтичне втручання не знадобиться, лише спостереження. За наявності якісного співставлення високо вірогідно, що пульпа васкуляризується вздовж лінії перелому, незалежно від віку пацієнта (17, 18) (Рис 3). Нещодавні ретроспективні дослідження включили оцінку типу шинування і час перелому кореня. Дослідження визначили, що якщо пришийкова частина зуба стабільна після того як фрагменти співставлені, можливо обійтись без шини, або використати гнучку шину на 2 тижні для покращення прогнозу (2, 18). Більш довгочасне шинування рекомендується лише у разі перелому близько до шийки зуба.

Рисунок 3. (А) Схематичне зображення поширеної ситуації перелому кореня – коронкова частина зміщена в сторону піднебіння і відламок застряг в фаціальній кортикальній пластині. (В) Неможливо зсунути коронкову частину назад в її природне положення без того, щоб витягнути її з кортикальної кістки. (С) Це робиться шляхом витягування коронкової частини вниз і репозиціонування. (D) Периапікальний знімок перелому кореня через кілька годин після травми. Виявлено, що обидва фрагменти добре співставляються один з одним. Було проведене шинування на два тижні. (E)На 9-місячному огляді, звернули увагу на внутрішню резорбцію, однак дефекту у періодонті або прилягаючій кістці не було виявлено. Це є індикатором «нормального» заживання (F) П’ятирічний огляд, ендодонтичне лікування не є необхідним. Схематичне зображення – власність DR. Sigurdsson

Вивихи

Всі вивихи призводять до пошкодження періодонту, і, в деяких випадках, в тому числі й пульпи. Негайне лікування – обмеження продовження пошкодження періодонту і забезпечення найбільш швидкого одужання. Як з усіма стоматологічними травмами, контрольні огляди критично важливі. Пізні ускладнення,  такі як внутрішня або зовнішня резорбція коренів, трапляються відносно часто і вимагають ендодонтичного втручання, особливо у випадках більш серйозних уражень. У багатьох з цих випадків рекомендовано направлення до лікаря-ендодонтиста.

Вивихи класифікують на підкатегорії, переважно за ступенем тяжкості. Дві найлегші – називають «струс/забій» і «підвивих». У таких випадках зуб знаходиться на місці, але він чутливий до перкусії та/або, у випадках підвивиху, має незначну рухомість. Незважаючи на відсутність необхідності у будь-якому невідкладному лікуванні, спостереження є критично важливим, оскільки пульпа зуба може некротизуватись, що призведе до необхідності ендодонтичного втручання.

У разі, коли травма призводить до зміни положення зуба, його необхідно якомога скоріше поставити на місце. Єдиними виключеннями є випадки інтрузії зубів, коли маніпуляції з зубом одразу вважаються неможливими або небажаними. Коли відбувається інтрузія зуба з несформованим коренем до 7 мм, рекомендується почекати 3 тижні і спостерігати за ознаками повторного прорізування. Якщо ознак немає, можна розпочати ортодонтичну екструзію. Для інтрузії більше 7 мм має проводитись хірургічне або ортодонтичне репозиціонування зуба протягом перших трьох тижнів. У разі, коли верхівка зуба сформована, є вірогідність прорізування у випадку незначної інтрузії (до 3 мм) і якщо пацієнт молодше 17 років. Якщо зуб не рухається протягом 2-3 тижнів, рекомендовані ортодонтична екструзія або хірургічна реплантація у правильне положення. Основний ризик з усіма зубами, що зазнали інтрузії, - анкілоз у інфраположенні. Якщо він розпочинається, то зуб вже не можна змістити жодним способом, крім хірургічного.  Варто попередити пацієнта і його батьків/опікунів, що довготривалий прогноз зубів після інтрузії – невизначений, оскільки анкілоз може зіпсувати всі плани (19-21).

 Шинування зубів після вивиху рекомендоване лише тоді, коли зуби рухливі після репозиціонування. У всіх випадках травми, шинування має дозволяти фізіологічну рухомість зубів (22, 23) (рис 4 і 5, таблиця 3 з приводу часу шинування).

Таблиця 3. Час шинування для різних типів травм.

Рисунок 4. (А) Латеральний вивих зубів верхньої щелепи. При цьому верхівка зуба часто виштовхується за межі альвеолярної кістки вестибулярно. Для репозиції такого зуба, його положення потрібно послабити дещо, і лише потім репозціонувати (В) і (С). Схематичне зображення – власність Dr. Sigurdsson

Рисунок 5: Після репозиції зуба пацієнту дають зімкнути щелепи на м’якому базисному воску, який попередньо скрутили 2 чи 3 рази. Це дозволить м’яко зафіксувати вивихнутий зуб під час шинування.Рисунок 4. (А) Латеральний вивих зубів верхньої щелепи. При цьому верхівка зуба часто виштовхується за межі альвеолярної кістки вестибулярно. Для репозиції такого зуба, його положення потрібно послабити дещо, і лише потім репозціонувати (В) і (С). Схематичне зображення – власність Dr. Sigurdsson

Коли діагностовано вивих зуба, варто оцінити ступінь формування верхівки. Якщо верхівка ще не закрилась, є шанс що пульпа переживе травму або навіть реваскуляризується, що дозволить продовжити розвиток зуба (рис. 6)

Рисунок 6: Зуб з несформованою верхівкою після латерального вивиху, як видно по порожньому простору лунки навколо верхівки зуба не знімку (А). Зуб репозицонували і шинували на 2 тижні. (В) Через півроку на огляді наявні ознаки закриття верхівки зуба і пульпа адекватно реагує на холодне. (С) На 3-річному огляді пульпова камера повністю кальцифікована; однак зуб адекватно реагує на подразники, периапікальна патологія відсутня.

Якщо верхівка зуба закрита, ендодонтичне лікування скоріше за все виявиться необхідним. Рекомендовано регулярно викликати пацієнта для контролю (див. Таблицю 1) або направити його до лікаря ендодонтиста для подальшого спостереження. Через травму періодонту може розпочатись швидка резорбція кореня запального характеру (від кількох днів до кількох тижнів), якщо некротизована пульпа інфікується. Для зубів зі сформованою верхівкою з діагнозом некроз пульпи рекомендовано внутрішньоканально закладати гідроксид кальцію на 2-4 тижні перед постійною обтурацією; у будь-якому разі, він забезпечить попереднє заживлення за два тижні до постійної обтурації (див. лікування авулюзій нижче). Апексифікація або реваскуляризація рекомендовані для зубів з відкритою верхівкою (24, 25).

Варто пам’ятати, що стоматологічна травма не завжди потрапляє виключно в одну чи іншу категорію, частіше за все – це декілька різних категорій. Характер травм з різних категорій будуть впливати на результат. Наприклад, нещодавно було продемонстровано, що наявність одночасно вивиху з неускладненим переломом коронки і повним розвитком кореня має високий ризик некрозу пульпи (26).

Авулюзія (повний вивих)

Час поза лункою є найбільш критичним фактором для зубу з повним вивихом. Якщо зуб реплантовано протягом 30 хвилин, або його тримали в фізіологічному розчині, спеціальному середовищі або молоці кілька годин, у зуба доволі непоганий прогноз (27, 28). Якщо зуб був у сухому середовищі більше за годину, зв’язка зуба навряд чи зможе відновитись і зуб скоріше за все анкілозується (рис. 7). Після реплантації більшість зубів потребує стабілізації фізіологічною шиною протягом двох тижнів (29).

Рисунок 7. Анкілоз після реплантації зуба, тканини зуба резорбовані і заміщені кісткою. Зверніть увагу на відсутність пеіродонтального простору.

Якщо зуб з повним вивихом має відкриту верхівку і його реплантували протягом години, є вірогідність що пульпа реваскуляризується. В таких випадках, варто відстрочити ендодонтичне лікування на етапі надання негайної стоматологічною допомоги. Лікувати кореневі канали  необхідно лише у випадку, коли є ознаки некрозу пульпи, резорбції кореня або припинення розвитку кореня.

У випадках зі сформованою верхівкою не варто сподіватись на реваскуляризацію. Тому ендодонтичне лікування має початись через 2 тижні після реплантації зуба, до того як шину буде знято. Не варто проводити лікування раніше, оскільки будь-які ранні втручання можуть призвести до травми періодонту. Крім цього, було показано, що гідроксид кальцію, як тимчасова пломба кореневих каналів, одразу після реплантації може спричинити запалення і подразнення періодонту (30). Якщо зуб був у сухому положенні більше 60 хвилин, варто провести лікування кореневих каналів до реплантації (31).

Після вирішення термінової ситуації, коли зуб/зуби стабілізовано, починається друга фаза, в якій потрібно обережно слідкувати за станом пульпи зуба і контролювати резорбцію коренів протягом кількох місяців або навіть років. Критично необхідно слідкувати за контрольними оглядами для того щоб за необхідності втрутитись завчасно. У таких випадках важливим є досвід ендодонтистів. Діагностика, профілактика та лікування будь-яких ускладнень пульпи зуба є щоденною практикою лікаря-ендодонтиста, так само як проведення регенеративних процедур і лікування резорбцій коренів (рис. 8).

Рисунок 8. Запальна резорбція кореня є наслідком некрозу пульпи після повного вивиху. Якщо діагностовано вчасно, можливо зупинити резорбцію кореня і зберегти зуб. (А) Зуб після повного вивиху і реплантації, з запальною резорбцією кореня зуба, через 6 тижнів після вивиху і реплантації. (В) Гідроксид кальцію внесено в зуб на 3 місяці. На знімку видно етапи заживання патології.

Висновки

Травматичні ушкодження можуть стати серйозним випробуванням як для пацієнта, так і для стоматолога. Наявні сьогодні дані дозволяють стоматологам доволі чітко розуміти і впливати на ситуацію, в той час як раніше це призводило до порушень зубного ряду і виникнення естетичних недоліків. Правильний протокол лікування може перетворити безнадійну на перший погляд ситуацію, на результат, що зможе задовольнити пацієнта. Ендодонтист може зіграти визначну роль під час командного лікування пацієнта зі стоматологічною травмою.