Переосмысление феррула – новый подход к старой дилемме

 

Введение

После того, как зуб оказался значительно разрушенным, есть несколько реставрационных опций для восстановления этого зуба либо же его удаление. Во время восстановления подобных зубов, ключевым для долгосрочного прогноза является возможность реставрации укреплятьподдерживать здоровые ткани зуба (1). Однако, часто врачи-стоматологи сталкиваются с клиническими дилеммами, поскольку более предсказуемые решения могут быть доступны и показаны, и сохранение подобных зубов может привести к компрометированию пародонтальной поддержки, эстетическим осложнениям, а иногда даже повреждению соседних зубов.

Естественно, литература о восстановлении значительно разрушенных зубов часто сходится с литературой на счет восстановления эндодонтически леченных зубов, однако, концепции, представленные в этой статье, применимы и к витальным зубам.

Описано, что проблемы восстановления зубов с удаленной пульпой во многом связаны с обширной потерей естественных тканей зуба, что часто наблюдается в зубах без пульпы (2). Более того, хорошо известно, что долговечность зуба после эндодонтического лечения, сильно зависит от объема сохранившихся естественных тканей (3-5).

Как правило, эндодонтически леченные зубы, которые потерял значительный объем твердых тканей, восстанавливают реставрациями с полным перекрытием (коронки, накладки) (6). Часто, дополнительные процедуры включают установку штифта и культи и/или хирургическое удлинение клинической коронки. Подобные варианты лечения остаются рекомендуемым, несмотря на то что существует достаточно много данных, что подобные виды реставрации могут значительно ослабить подлежащие зубы и в будущем привести к проблемам (7). Некоторые из недавно принятых клинических руководств о лечении подобных зубов, могут быть чрезмерно упрощены, и по этой причине некоторые фундаментальные принципы были пересмотрены и переосмыслены. Поскольку сложно оценить количество оставшихся тканей зуба в клинике, руководства нацелены на помощь в точно оценке состояния данного зуба имеют первоочередную необходимость.   

Внедрение концепцию «феррула» или «феррул эффект» были приняты как один из фундаментов реставрационной стоматологи, в контексте восстановления эндодонтически леченных зубов. Источниками термина принято считать латинские слова «ferrum» – железо и «viriola» - браслет, обруч, таким образом “fer-rule” представляет собой обвивающуюся полосу литого металла вокруг коронковой поверхности зуба. Правило установило, что 1.5-2мм высоты феррула прямо над границей увеличивают выживаемость эндодонтически-леченых зубов со штифтом и культей (8-19). Литые реставрацию обвивают оставшиеся стенки зуба металлическим кольцом, таким образом «обхватывая» зуб и обеспечивая устойчивость к смещению и предотвращение переломов. 

Так же, должно быть ясно, что термин феррул часто неправильно интерпретируют. Его часто используются для обозначения здорового дентина над линией уступа. По факту, это не оставшиеся ткани зуба называются «феррулом», но скорее фактическое укрепление полной коронкой подлежащих тканей зуба, которые создают феррул эффект, то есть защиту оставшихся тканей зуба от перелома (20). Различные дизайны феррула были уже предложены, однако сегодня в литературе не так много подтверждений преимущества одного дизайна ферула перед другим (10). Большая часть публикаций обсуждают необходимую высоту ферула, однако другие параметры, такие как толщина дентина, локализация оставшихся дентинных стенок и характер нагрузок, которым реставрация должна противостоять, как правило, не учитываются.

Штифты часто используют для ретенции культевого материала в зубах, которые потеряли значительный объем твердых тканей (21). Однако, их использование может увеличить вероятность перелома корня, из-за чрезмерного давления во время введения или боковых движений штифта в корне, что, по иронии, увеличивает риск перелом корня (22, 23) и неблагоприятных исход лечения (24). К тому же, использование правильного дизайна феррула первостепенно, даже в отношения штифтов (4).

Поскольку расположение границы коронки значительно под десну не является рекомендуемым, из-за возможности вторжения в биологическую ширину, задача создать идеальный феррул может привести к необходимости таких способов лечения как удлинение коронки и/или ортодонтическая экструзия (25-27). Однозначно, это приводит к дилемме, поскольку хирургическое удлинение может привести к худшему соотношению коронка-корень и скомпрометировать эстетику, потерю межзубного сосочка и потенциально ухудшить поддержку соседних зубов. Ортодонтическое вмешательство может решить некоторые из представленных рисков, однако, соотношение коронки к корню может все еще быть скомпрометированы и это добавляет требует значительно больше времени и повышает стоимость лечения, делая этот вариант, во многих случаях, недоступным. По этим причинам авторы считают необходимым изучить существующие параметры феррул эффекта, как они описаны в литературе.

Целью данной статьи является 3 пункта: 1) провести обзор литературы в отношении феррул эффекта; 2) классифицировать различные клинические случае разрушенных зубов; и 3) предложить клинические рекомендации для корректного планирования лечения скомпрометированных зубов.

ЧАСТЬ 1: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

В литераторе раскрыто множество аспектов в отношении качества и количества остаточных тканей зуба, которые предстоит восстанавливать. Были оценены 4 основных фактора (а-d) влияющих на феррул и 2 добавочных косвенных фактора (e, f), которые будут влияет на его функциональность:

1. Высота феррула
2. Толщина феррула
3. Количество стенок и расположение феррула
4. Тип зуба и вероятность латеральных нагрузок
5. Тип штифта
6. Тип культевого материала

Высота феррула

Большая часть литературы говорит о необходимости обладания достаточной высотой дентина. Высота феррула 1мм успешно удваивала устойчивость зуба к перелому, относительно такого же зуба без феррула, и вероятно является минимально приемлемой высотой феррула (10). Другие исследования показали, что максимальная эффективность достигается при наличии 1.5-2мм вертикального объема тканей (9, 19, 26, 28). Некоторые авторы предложили, что расстояние между соединением культя-зуб и границей препарирования должно быть, как минимум 2мм, чтобы феррул-эффект был достаточным (13, 29) или даже что 3мм обеспечивает еще лучшую устойчивость к переломам (15). Однозначно одно – чем выше количество здоровых тканей зуба относительно границы препарирования, тем большую устойчивость мы получаем.

Толщина феррула

Хотя в литературе и есть относительная однозначность на предмет достаточной высоты феррула (2мм), возникают вопросы относительно влияния толщины стенок дентина и их роли в предотвращении переломов зуба (10, 29). Некоторые исследования выявили сопричастность остаточного количества аксиальных тканей зуба к устойчивости к перелому (31-33), в то время как в других исследованиях ширина феррула были исключена из оценки, как несущественная (34). Однако, это выглядит как тема, которую необходимо в последующем изучать, особенно поскольку эстетические запросы часто требуют агрессивной обработки в области уступа, либо, когда ранее полученное поражение вынужденно уменьшает толщину дентинной стенки.

Клинически, общепринято, что стенки считаются «слишком тонкими», когда их толщина меньше 1мм, таким образом учитывая минимальную высоту феррула только при условии, что его толщина составляет 1мм (35-37). Не было обнаружено ни одного исследования, где толщина феррула была бы меньше 1мм.

Tjan и Whang (38) рассматривали 4 группы с раной толщиной: 1мм, 1мм с 60^о скосом, 2мм и 3мм остаточного дентина со щечной стороны. Между группами не было обнаружено значительно разница, за исключением того, что обе группы с толщиной 1мм при нагрузках скорее ломались, чем расцементировались. Аналогично Sorenson и Engleman в 1990 (10) игнорировали толщину дентина. Одна их исследование рассматривало толщину дентина на уровне уступа, с учетом разных вариантов наружно-скошенного дизайна феррула, а не толщину дентина в корональном участке. В целом же, считается что основную роль играет в устойчивости к переломам играет коронковая часть дентина над уровнем уступа.

В 1990 Joseph и Ramachandran (37) рассматривали эффективность применения гирлянды при обработке с различной толщиной дентина щечно. Авторы пришли к выводу, что толщина дентина больше 2мм увеличивала устойчивость к переломам, однако, сама по себе гирлянда не влияла на характер переломов. В целом, нет однозначного решения на счет наружного скоса в плане дизайна феррула и наличия гирлянды, потому эти варианты применяются не часто.

Лабораторное исследование Gegauff в 2000 (39) насколько эффективно хирургическое удлинение премоляров с разрушенной коронковой часть для достижения приемлемого ферулла. Он сделал вывод, что это не улучшало устойчивость данных зубов к переломам. Этот же вопрос поднимали Hinkfuss и Wilson (40), и они пришли к выводу что наличиеотсутствие феррула не имело значения в данном исследовании, поскольку автор использовал премоляры нижней челюсти. У этих зубов конические корни, потому проводя хирургическое удлинение, несмотря на получение компонента высоты, после обработки уменьшается толщина дентина щечно, при попытке сформировать уступ.  И это вероятней всего приводило к проблемам с устойчивостью к переломам. В их собственном исследовании, Hinkfuss и Wilson обнаружели большую устойчивость зубов к переломам с феррулом более 2мм, что проще всего и чаще всего встречается в молярах (в среднем, 2.4мм). Вероятно, оказывается, что толщина аксиального дентина после обработки зуба под коронку играет большую роль, чем это ранее предполагалось? Они пришли к выводу, что дальнейшие исследования должны быть проведены для оценки количества дентина у зубов, которые прошли эндодонтическое лечение.

Количество стенок и расположение феррула

Другим аспектом, который следует рассмотреть глубже, является предположение что феррул должен быть круговым во всех случаях. Это имеет высокую клиническую значимость. Кариес часто поражает только некоторые стенки, чаще всего проксимальные, но не все, а эрозия и абразия – щечные. Аналогично, препарирование зуба с учетом максимальных эстетических пожеланий, часто приводит к большому истончению щечное стенки. Потому в каждом и представленных случаев мы получаем лишь частичный феррул после подготовки зуба к протезированию.

Многие исследования продемонстрировали, что круговой феррул имеет высокие преимущества перед частичным (41-43).  Однако, концепцию частичного феррула не стоит сразу отбрасывать. Литература однозначно говорит, что частичный феррул лучше, чем его полное отсутствие.  Al-Wahadni и соавт. 2002 (34) рассматривали эффективность частичного феррула на передних зубах. Они сравнивали отсутствие феррула и 3 мм и больше твердых тканей только со щечной стороны. Они пришли к выводу, что группа с сохраненной только лишь щечной стенкой обладали значительно большей устойчивостью к переломам, чем контрольная группа. Высота больше 3мм не имела никакой клинической эффективности.

Ng и соавт. (20) изучали довольно частую клиническую ситуацию, когда только частичный феррул оставался в следствии развития кариеса. Они предположили, что расположение здоровых тканей зуба имеет больше значение для придания зубу устойчивости относительно окклюзионных нагрузок, чем 360^о стенок дентина. Они пробовали повторить in vitro клиническую ситуация с резцами верхней челюсти. Их результаты показали, что хороший феррул только нёбно так же эффективен, как феррул по всему периметру, поскольку именно эта часть зуба противостоит окклюзионным нагрузкам при нормальном прикусе. Аналогично, резец верхней челюсти с отсутствующей только небной стенкой, оказывается очень слабым в отношении жевательных нагрузок и риски перелома зуба драматически растут, даже по сравнению с двумя отсутствующими аппроксимальными стенками. Это происходит по той причине, что при отсутствии небной стенки, неаксиальные нагрузки с небной стороны нагружают соединение штифткультякорень. Когда есть небная стенка – она более адекватно распределяет и передает нагрузки.

Другие результаты были получены Arunpraditkal и соавт. в 2009 (41), они отбросили значимость локализации отсутствующей стенки, при отсутствии феррула лишь с одной стороны. Их исследование показало несмотря на то, что отсутствие щечной стенки показало худшие средние результаты по нагрузкам – эти данные статистически незначительно у нижних вторых премоляров; однако в данном исследовании речь шла о статическое нагрузке со стороны щеки, что не совсем точно отображает клиническую действительность - ни направление нагрузки, ни ее природа.  Авторы уточняют, что направление нагрузок может быть одним из наиболее важных факторов в и использование термоциклических моделей может помочь более точно определить клиническиефункциональные параметры. Если бы это было сделано, отсутствующая щечная стенка имела бы больший вес, чем это получилось в результатах. Однако, есть основания считать, что частичный ферул, хотя и не так идеален, как полный 2мм, все еще имеет большое значение в распределении нагрузок.

Тип зуба и вероятность латеральных нагрузок

Есть два основных фактора, которые отличают фронтальные и боковые зубы: их относительные размеры и вектор нагрузок, которым они противостоят. Анализ распределения нагрузок в разных зубах показал, что передние зубы нагружены неаксиально, а боковые зубы в нормальной функции переносят большую часть нагрузок в оклюзионно-гингивиальном направлении. Боковые нагрузки обладают большим потенциалом нарушить интерфейс между зубом и реставрацией, по сравнению с вертикальными нагрузками (41). 

Обзоры литературы Torbjorner и Fransson (44, 45) пришли к выводу, что корректный окклюзионный дизайн более важен для выживаемости структурно скомпрометированных зуб, чем тип используемого штифта, поскольку нежелательные нагрузки и окклюзионные интерференции сильно повышают риск перелома зуба.

Однако, важно разделять подход в отношении боковых и передних зубов. Глубокий прикус, парафункции и вредные привычки увеличивают риски для передних зубов. Для боковых зубов большое значение имеет окклюзионная схема и высота бугров, так как они влияют на распределение и направление нагрузок. Групповая функция, особенно когда щечные бугры зубов верхней челюсти длинные, создает высокие боковые нагрузки для боковых зубов, если сравнивать с клыковой направляющей (46, 47). Аналогично боковые зубы с высокими буграми переносят большие боковые нагрузки, по сравнению со стертыми зубами. Так же, необходимо иметь в виду, что появление фасеток стираемости подразумевает наличие высоких нагрузок. Векторы нагрузки со значительным боковым компонентом, при наличии бугров, могут перейти в преимущественно вертикальные, как только бугры сотрутся (48).

По этим причинам, выводы, полученные из литературы в отношении реставрации передних зубов, не должно автоматически приниматься для боковых зубов, и наоборот. Рекомендуется, до восстановления зуба, тщательно проанализировать характер прикуса и функциональные/парафункциональные нагрузки, поскольку в значительной степени, именно эти параметры будут влиять на выживаемость реставрации (5).

Тип штифта

В отношении различных типов штифтов в стоматологическое литература описана слишком высокая вариабельность условностей, для того чтобы была возможность корректно сравнить все возможные типы штифтовых систем. Отсутствуют адекватные долгосрочные клинические результаты с высокой степенью доказательности на предмет выживаемости различных штифтовых систем (45). Невозможно дать или даже определить какие-либо универсальные рекомендации, однако, многие исследования показывают, что присутствие феррула 1.5-2мм со здоровыми твердыми тканями зуба между культевым материалом и линией уступа – гораздо более значимо для устойчивости к перелому, чем дизайн или тип использованного штифта (18, 19, 30, 49).

С другой стороны, очень много новых данных появляются в литературе, относительно укрепляющий свойств стекловолоконных штифтов. Исследование Saupe 1996 (50), показало, что по устойчивости переломам у групп с феррулом и без стекловолоконного штифта, и стекловолоконного штифта без феррула нет разницы. Однако, интерпретировать подобные данные надо очень осторожно, поскольку, несмотря на то что изначально, кажется, стекловолоконные штифты действительно могут укреплять корень зуба (51), этот укрепляющий эффект теряется со временем (52-54). Есть достаточно много объяснений, почему это может происходить – вероятно, одной из причин является подтекание жидкости через апикальное отверстие и латеральные канальцы. Другой причиной является то, что адгезивно приклеиться к дентину корня гораздо сложнее, чем к коронковому дентину, к тому же эта адгезия в корне значительно уступает коронковой (55, 56). И встречаются определенные спекуляции по поводу возможности адгезивных штифтов укрепить зуб достаточно для того, чтобы препятствовать нагрузкам и защитить зуб от возможного перелома. Исследование Oliveira в 2008 году показало, что эндодонтически леченные зубы, которые восстанавливали с адгезивными стекловолоконными штифтами и композитными культями, не отличались по устойчивости к переломам с различной высотой феррула от 0 до 3мм (57). Их исследование происходило на клыках верхней челюсти – самых больших и мощных зубах в полости рта – и поэтому кажется справедливым поставить вопрос о роли толщины дентина в усилении этого эффекта «укрепления» адгезивными стекловолоконными штифтово-культевыми системами, и определить насколько один и другой фактор играет роль в придании зубу большей устойчивости, после того как тот прошел эндодонтическое лечение. В целом же, усиленные стекловолокном композиты показывают многообещающие положительные результаты в сравнении с металлическими штифтами. Несмотря на то, что они могут переносить значительно меньшие нагрузки, их предпочитают в силу меньше критичности осложнений, которые происходят в случае переломов – для металлических штифтовых систем драматически вырастает количество переломов корней, в то же время как переломы со стекловолокном менее критичны (57-40). Со стекловолокном, переломы происходят более оклюзионно, что делает большинство этих переломов пригодными для повторного восстановления, в то же время более апикальные переломы с металлическими штифтами, как правило, уже непригодны к восстановлению. Из вышеописанного можно сделать вывод, что основным требованием все же остается ферул, и в случаях где мы не может получить адекватный ферул, большее предпочтение может отдаваться стекловолоконным штифтам, просто в силу большей ремонтопригодности последствий их перелома относительно металлических штифтовы.

Несмотря на это, литые штифты или даже адгезивно зафиксированные литые штифты большее рекомендованы, чем стекловолоконные, во многих руководствах (61, 62). Однако, четких инструкций для ситуаций, когда один или другой вариант является более предпочтительным, на сегодняшний день нет и дальнейшие лабораторные и клинические исследования все еще необходимы (22, 36, 63, 64).

Тип культевого материала

Тип культевого материала может быть еще одним фактором влияния на эффективность феррула различной толщины. Композитные материалы с адгезивными системами часто используется как материалы, которые могут укрепить зуб, а в частности – бугры, особенно в сравнении с амальгамой (65-68). Зубы с широкими МОД полостями, которые восстановлены амальгамой, с большей частотой сталкиваются с таким осложнением, как скол бугра, что связанно с невозможностью этим материалом каким-либо образом обеспечить ослабленному бугру адекватную поддержку (69). Это является справедливым еще и потому, что амальгамы не приклеивается к тканям зуба и требует поднутрений и ретенционных элементов для удержания, которые, как правило, ослабляют стенки. Кроме того, достаточно много примеров в литературе, показывающих что полости типа МОД восстановленные композитом, либо композитом, укрепленным стекловолокном, имели большую устойчивость к отломам, трещинам и сколам. (70-75).

Эти данные можно интерпретировать таким образом, что адгезивные системы вместе с композитными материалами могут укреплять обработанные зубы и могут давать преимущество, в случае, когда остается только тонкий феррул. Эффект адгезивного восстановления и насколько он может быть эффективен для укрепления зуба не был еще достаточно изучен. Современная литература контрверсионна. Многие исследования показывают, что адгезивные реставрации определенным образом укрепляют зубы (3, 76, 79). В то же время ряд других показывают, что и реставрированные, и нереставрированные полости обладают одинаковыми характеристиками в вопросах устойчивости. (78, 79)

Другой вопрос, на который важно найти ответ – какое укрепление дентина может быть достигнуто в тонкостенных корнях с тонким слоем композитного цемента и металлическим штифтом, в сравнении с композитным культевым материалом и стекловолоконным штифтом? (80) Ключом к укреплению дентина может быть скорее тонкий слой композитного цемента, который используют для адгезивной фиксации металлического штифта, нежели тип материала для восстановления сам по себе (45).

Некоторые исследователи (81) выдвинули основанное на исследованиях in vitro предположение о том, заводские адгезивно зафиксированные на композитный цемент штифты с композитными надстройками не могут давать разный результат в ситуациях, когда эндолеченные зубы обладали либо не обладали коронковыми тканями между культей и уступом. То есть, грубо говоря, что наличие и отсутствие феррула при использовании тех материалов не играет никакой роли. Способность адгезивных штифтов отбрасывать необходимость в общепринятом ферруле, точно так же как эффективность адгезивного материала при различных толщинах феррула, все еще необходимо исследовать. Поскольку нет однозначности, на сегодняшний день принято считать, что адгезивные композитные материалы НЕ могут улучшить прогноз структурно скомпрометированных зубов, однако очевидно, что есть ряд клинических ситуаций, когда применение адгезивных технологий может помочь в решении проблем.

ЧАСТЬ ВТОРАЯ: КЛАССИФИКАЦИЯ ФЕРРУЛА

Несмотря на то, что сегодня литература не дает каких-либо доказательных данных на счет описания идеального феррула, классификация, основанная на остаточных тканях зуба все же очень важна для врачей. Подобная классификация позволит создать стандартизированные рекомендации для лечения и поможет исследователям оценивать опубликованные статьи либо планировать будущие исследования используя единую систему для оценки зубов.

Классификация для однокорневых зубов без пульпы основана на количество оставшихся супрагингивально тканей рекомендована Kurer в 1991 году (82) с целью помочь эндодонтисту оценить пригодность к реставрации отдельно взятых зубов. Эта классификация описывает 5 классов зубов без пульпы: 1 – с достаточным количеством коронковых тканей для изготовления коронки; 2 – требующих восстановления культи; 3 – с отсутствием коронковых тканей; 4 – с глубокими переломами; 5 – с глубокими переломами пародонтально скомпрометированные. Stankiewicz и Wilson (9) предположили, что классификация могла бы быть более эффективной в случае, если бы были подгруппы, описывающие наличие минимального феррула.

Предложенная классификация оценивает количество оставшихся тканей зуба, которые можно внедрить в феррул-эффект зуба, таким образом риски механических осложнений можно оценить и выбрать необходимый вариант лечения. В идеале, зуб следует классифицировать до обработки, но подразумевая желаемую обработку в голове, в такой ситуации врач сможет внести коррективы в план, чтобы быть уверенным, что максимальная толщина и высота будут сохранены. Предложены клинические рекомендации, основанные на выводах, полученных из обзора современной литературы.

Четыре самых важных аспекта в отношении остаточных тканей зуба должны быть учтены, когда оценивается потенциальный феррул, особенно в структурно скомпрометированном зубе. Эти аспекты:

1. Высота оставшихся тканей дентина после обработки. Стенку можно считать относящейся к феррулу, только если ее высота минимум 2мм и ее протяженность хотя бы в половину поверхности зуба;
2. Толщина остаточных тканей дентина после обработки. Стенка считаются относящейся к феррулу, только если ее толщина не менее 1 мм;
3. Количество оставшихся дентинных стенок и их расположение (в соответствии с групповой принадлежность зуба);
4. Вектор групповых нагрузок – определяется как низкие или высокие боковые нагрузки в зависимости от групповой принадлежности зуба и окклюзионной схемы.

Эти факторы позволили авторам разработать классификацию, основанную на оценке рисков (рис. 1).

Категория А: Нет ожидаемых рисков.

Здоровые дентинные стенки по периферии всего зуба, с высотой не мене 2мм и шириной не менее 1мм. Такие зубы не предполагают рисков структурных или механических осложнений (рис. 2).

Категория B: Низкие риски

Скомпрометированный, либо полностью отсутствующий феррул на одной из аппроксимальных стенок (то есть, менее 2мм высоты либо 1 мм ширины) ЛИБО 2 скомпрометированные проксимальные стенки на зубе, который переносит слабые боковые нагрузки. У таких зубов низкий уровень структурных и механических осложнений.

Категория С: Средние риски

Две скомпрометированные проксимальные стенки у зуба, который будет получать высокие боковые нагрузки ИЛИ скомпрометированные щечнаяязычная стороны у зуба, который будет подвергаться низким латеральным нагрузкам. У таких зубов средний уровень структурных или механических осложнений.

Категория D: Высокие риски

Скомпрометированная щечная или язычная стенка у зуба, которые получают высокие латеральные нагрузки ИЛИ скомпрометированные щечная и язычная стенка у любого зуба ИЛИ зуб, у которого есть лишь 2 рядом стоящих стенки или совсем одна. У таких зубов высокие риски структурных и механических осложнений и, как правило, рекомендуется определить другой способ лечения, как более подходящий.

Категория Х

Феррула невозможно достичь никаких из способов (ни хирургически, ни ортодонтически) – подобные зубы принято считать непригодными к восстановлению.

Конечный вариант лечения должен приниматься с учетом прикуса в целом и аппарата прикрепления, нельзя также отбрасывать факторы риска каждого отдельно взятого пациента и их ожиданий.

ЧАСТЬ 3: КЛИНИЧЕСКИЕ РУКОВОДСТВА.

Тщательно проработанный план желаемого препарирования, который создаст максимальный феррул, минимизирует риски восстановления даже у значительно разрушенных зубов.

В добавок к традиционно принятой оценке адекватной высоты феррула, в литературе есть дополнительные параметры, которые могут оценить успешность перспективы восстановления: а) ширина остаточного дентина; б) количество оставшихся стен и с) тип зуба и боковых нагрузок, которые он переносит.

Оценка толщины

Многие клинические случаи в эстетической стоматологии все еще требует значительной редукции твердых тканей (например, в ситуации с дисколорированными зубами). Красивые керамические реставрации в таких случаях требуют толщину более 1.5мм в области уступа, для того чтобы обеспечить адекватное перекрытие цвета (83). Подобное препарирование драматически уменьшает толщину остаточного дентина в наиболее критичной зоне – зоне уступа в пришеечном участке. Пришеечный участок зуба – зона, которая переносит большую часть функциональных нагрузок и где происходит наибольшая часть переломов (18), а потом препарирование широкого уступа в значительной степени ослабляет зуб в самом слабом участке. Soew, Toh и Wilson (84) рассматривали объем остаточного толщины дентина после различных типов препарирования. Препарирование под инлей/онлайн сохраняло значительно больше тканей зуба, чем обработка под цельнокерамическую или металлокерамическую коронку. Они пришли к выводу, что решение о типе финальной реставрации эндодонтически леченного второго премоляра верхней челюсти должно учитывать какая толщина тканей дентина останется после обработки.

Аналогично, особенное внимание должно уделяться аксиальной редукции у молодых пациентов, зубы у которых имеют сравнительно широкую пульпу, и, как следствие, уменьшенную толщину дентина. По этой причине, авторы рекомендуют минимизировать обработку стенок, эстетически незаметных, и использоваться максимально тонкие металлические или цельнокерамические каркасы, для того чтобы количество естественных тканей осталось максимальным и эстетика все же осталось приемлемой.

Лечение корневых каналов и подготовка под штифт зубов с тонкими корневыми каналами часто оставляют менее 1мм резидуального дентина, даже еще до того, как обработка под финальную реставрацию будет произведена (85). По этим причинам, эти зубы часто имеют худший прогноз вследствие особенностей анатомии своих корневых каналов (86). В этих ситуациях часто мудро попробовать избежать обработки под штифт и/ил изготовлении коронки на этот зуб, для того чтобы не скомпрометировать его.

Оценка частичного феррула

Несмотря на то, что полный 360^о феррул является предпочтительным, очевидно, что далеко не во всех клинических ситуациях это достижимо, и часто частичный феррул является неплохим вариантом лечения. В целом, чем больше стенок феррула сохранены, тем лучше сопротивляемость зуба переломам, но иногда следует сосредоточиться не столько на количестве стенок, сколько на их качестве – расположении и толщине.

Большая часть нагрузок в боковом участке рта имеют окклюзионно-гингивиальный и щечно-язычный вектор, поэтому следует понимать, что отсутствие феррула на проксимальных стенках не является чем-то критичным, в то же время, как и дефицит тканей феррула вестибулярно или небно вряд ли будет сильно влиять на долгосрочный прогноз зуба. В области передних зубов, где вектор нагрузок в основном щечно-язычный, расположение остаточных стенок становится очень критичным. Поскольку передние зубы верхней челюсти нагружаются преимущественно небно, адекватный феррул со стороны неба для передних зубов является крайне необходимым для адекватного сопротивления нагрузкам (20). Аналогично, передние зубы нижней челюсти нагружаются в основном со стороны щеки, поэтому именно щечная стенка для них является наиболее необходимой для сопротивления жевательным нагрузкам.

И в боковом, и в переднем участке, глубокие аппроксимальные дефекты являются частым исходом течения контактного кариеса, что часто приводит к проблеме с феррулом в этих зонах. Исходя из этого, врач должен принимать решение основываясь на преимуществах и рисках получения полного одного ферррула. Клиническая значимость хирургического удлинения коронки с риском повредить соседние зубы, создать в последующем пародонтологическую проблему, должна соотносится с биомеханическими рисками переломов коронки с отсутствующим полным феррулом. Когда чрезмерные боковые нагрузки маловероятны, неполный феррул может быть более приемлемым вариантом при отсутствии боковых стенок, чем получение этого феррула путем хирургического удлинения или ортоэкструзии. Кроме всего прочего, поскольку мы понимаем, что зуб скомпрометирован, и в будущем нам может понадобиться установить имплантат – сохранение нативной кости может оказаться очень полезным. В целом, еще предстоит произвести достаточно большое количество исследований, чтобы определить лучший вариант лечения.

Тип зуба и вероятность латеральных нагрузок

Не все зубы переносят одинаковые типы нагрузок. Даже одинаковые группы зубов могут переносить разные типы нагрузок в зависимость от окклюзионной схемы пациента и положения зуба в зубной дуге.

Моляры: в идеальном прикусе, моляры обычно переносят преимущественно вертикальные нагрузки и очень незначительно количество боковых нагрузок. При групповой функции, либо же когда бугры достаточно высокие, вектор боковых нагрузок может вырасти, а вместе с ним вырастет и сила боковых нагрузок. Чаще всего происходит серьезная потеря контактных поверхностей зуба, но остаются толстые щечная и язычная стенки, и рекомендуется во время препарирования сохранить насколько возможно больше тканей щечной и язычной стенок, и как можно аккуратней обойти интерпроксимальные участки, чтобы не повредить биологическую ширину. Когда щечная и/или язычная стенка так же скомпрометированы, либо же в присутствии значительных боковых нагрузок – следует искать способ получить дополнительный феррул в проксимальных участках. В этих случаях следует дополнительно оценивать плюсы и минусы хирургического удлинения и возможно этот вариант окажется наиболее оптимальным.

Рекомендация авторов в следующем – часто следует оценить перспективы частичных реставраций, особенно если препарирование под коронку потянет за собой дополнительные проблемы в плане механической стабильности зуба – то есть при уменьшении ферулла до толщины меньше чем 1мм. В этих ситуациях онлей или оверлей могут оказаться наиболее приемлемыми вариантами лечения.

Премоляры: когда речь идет о боковых нагрузках, премоляры могут работать и как передние зубы, и как боковые зубы. Премоляры нижней челюсти – отдельная ситуация. Поскольку их язычные бугры маленькие – все язычная стенка может быть убрана во время обработки под коронку, потому для клиницистов рекомендовано всегда минимально касаться язычной стороны нижних премоляров. Однако, даже если язычная стенка уже разрушена, биомеханически это не большая проблема, поскольку в норме нагрузки в основном передаются от щечной стенки в сторону язычной, что делает щечную стенку более важной.

Премоляры верхней челюсти, с другой стороны, переносят латеральные нагрузки в оро-вестибулярном направлении. Щечные бугры, как правило, длинные, и даже при клыковом ведении, вначале движения может присутствовать ведение по премоляру. По этой причине, более благоприятным считается, когда сохранен щечно-небный феррул. В отличии от моляров, премоляры верхней челюсти часто находятся в эстетически значимой зоне, что требует значительной щечной редукции и, в случае отсутствия феррула, из эстетических соображений мы не можем хирургически удлинять киническую коронку; кроме того, экструзия может повлечь за собой пародонтальные проблемы из-за неблагоприятной анатомии корней.

Передние зубы: в идеальном прикусе, эти зубы переносят сравнительно большое количество боковых нагрузок. Это может еще и усугубиться глубоким прикуосм. Кроме того, передние зубы верхней челюсти (в том числе клыки), является ядром эстетики улыбки, потому часто есть необходимость сравнительно сильно редуцировать щечную стенку. Как в ситуации с премолярами нижней челюсти, имеет смысл поберечь оральную сторону, поскольку она находится в невидимой глазу зоне для максимального сохранения структурной целостности. Подобный подход рекомендован, когда есть дефицит твердых тканей зуба либо, когда этого требует окклюзионная схема, например, в случае с глубоким прикусом.

Устанавливать коронку или нет?

Следует обратить особое внимание на то, что нет однозначной точки зрения на счет того, какой вид финальной реставрации для зуба после эндодонтического лечения является лучшим (87). Хотя, большая часть литературных данных поддерживает тезис, что после эндодонтического лечения следует изготавливать реставрацию с полным перекрытием бугров, поскольку есть достаточно большое количество сведений о корреляции успешного эндодонтического лечения и установки полных коронок на леченные зубы (88-90), что не отменяет подобных литературных сведений, хотя и в меньшем количестве, для других вариантов лечения. Подобными являются, например, сложные объемные реставрации из амальгамы (91, 92), оверлеи (65) или даже большие композитные реставрации (67, 93). В последнее время, в литературе чаще встречаются сведенья о частичных реставрация – например, непрямых онлеях, поскольку наряду с высокой клинической эффективностью они так же помогают сохранить значительный объем естественных тканей, в отличии от, например, полных коронок, и в то же время подобные реставрации не исключают поддержку ослабленных бугров, и перекрытие таких, которые не могут переносить нагрузку в принципе (7). Используя предложенный авторами алгоритм, клиницист может определить необходимый тип реставрации для зуба, и таким образом избежать излишней обработки зубов.

Необходимость изготовления коронки напрямую связана с его механическим ослаблением, в связи с предыдущими реставрациями, кариесом или же созданием эндодонтического доступа. Раньше существовало заблуждение, что механическое ослабление зуба после эндодонтического лечения связано с потерей влаги, и этот тезис был разнесен в пух и прах (94). Наоборот, было доказано, что не происходит никаких значим биохимических изменений после эндодонтического лечения, которые могли бы сделать зуб более хрупким (95). На сегодняшний день, принято считать, что основной причиной этой разницы в прочности являются бугорковое расхождение и толщина стенок зуба. С ростом размера кариозной полости, особенно после создания эндодонтического доступа (96), и потери краевых гребней, теряется структурная стабильность (97, 98). По этой причине, в некоторых клинических ситуациях следует использовать альтернативные способы реставрации именно по причине более консервативного отношения к остаточным тканям зуба, а соответственно росту прочности зуба и удлинению прогноза его службы. Эти альтернативы включают золотые, композитные и керамические тонкие коронки, оверлеи, онлеи, которые позволяют препарировать минимальный благодаря возможности адгезивной фиксации, а соответственно и сохранить максимальное количество тканей зуба (99). Аналогично, перекрытие бугров прямыми или непрямыми композитными реставрациями имеет высокий успею в области боковых зубов, так как позволяет уменьшить необходимость аксиальной редукции зуба (100, 101). С улучшением показателей стираемости, современные композитные, керамические и гибридные материалы все чаще могут становиться материалами выбора, однако подобные нетрадиционные способы восстановления все еще нуждаются в дополнительных исследованиях in vivo.

Рекомендуемый протокол по восстановлению зубов полными коронками

Поскольку препарирование зубов для изготовления высокоэстетических полных коронок часто достаточно инвазивны и могут привести к серьезным потерям твердых тканей, рекомендуется тщательно планировать будущую обработку зуба и заблаговременно оценивать перспективы с учетом потери твердых тканей, в случае если конечной целью является эстетика. Минимум 2мм высоты феррула необходимы по всему периметру – рекомендованы большим количество исследований. Однако, зубы, которые уже ранее были восстановлены со штифтамикультями невозможно оценить на предмет толщины здоровых тканей зуба. В этих ситуациях, рекомендуется оценивать толщину как минимальную. По этой причине рекомендуется начинать препарировать до установки культей, поскольку только в этой ситуации возможна корректная оценка сохранившихся тканей зуба, их высоты, толщины и непосредственной локализации. Так же следует оценить анатомию корней, поскольку конические корни и корни с фуркацией, как верхние первые премоляры, могут привести к значительному истончению зуба. Основываясь на обзоре литературы и обсуждении, авторы рекомендуют следующий протокол для лечения, в котором запланированы полные коронки (рис. 3):

• А. Определить, возможно ли изготовить коронку:
  • - выбрать желаемый тип полной коронки по соотношению эстетикаструктурная целостность;
  • - планировать минимальную возможную обработку, которая в результате сможете обеспечить хороший результат, и удерживать в голове идеальную форму обработки для желаемой реставрации.
  • - удалить все реставрационные материалы и оценить оставшуюся высоту дентина, толщину и локализации
    • - в ситуациях, где остается мало тканей – следует информировать пациента о возможных рисках. Альтернативные и более дешевые варианты (прямая или лабораторная реставрация, либо культя со штифтом) следует так же учесть и предложить, как временное решение.
  • В. Если коронку изготовить возможно:
    • Минимальная обработка, согласно изначальному плану.
    • При последующем появлении новых нюансов – информировать пациента и согласно этим нюансам изменять план лечения. Если остаточная толщина дентина разрешает более глубокое препарирование без увеличения рисков – делайте так. В других случаях, уточните с пациентом вариант изготовления коронки с меньшей обработкой.
    • Штифт и/или культя – оцените необходимость штифта, основываясь на количество оставшихся твердых тканей зуба и возможности удерживания культевого материала бесштифтовым способом.
    • Окончите препарирования – будьте уверенны в соблюдении оптимального баланса между эстетическими запросами и функциональной структурной стабильностью.

Для всех компромиссных ситуаций нужен тщательный анализ плюсовминусов для определения нужно ли улучшение феррула (хирургическое удлинение коронки или ортодонтическая экструзия) и помогут ли они обеспечить большее количество феррула (высоты и ширины) без ухудшения структурной поддержки зуба. Эту оценку следует проводить до начала обработки, таким образом можно оценить перспективу восстановления зуба в целом, и повторно после чернового препарирования – чтобы можно было скорректировать дизайн обработки, если это необходимо.

Выводы

Данная статья описала вместе различные элементы в отношении одного из наиболее важных аспектов восстановления эндодонтически леченных зубов – феррул эффект. Научная база, доступная на сегодня, была тщательно проработав, и была предложена классификация, основанная на научных данных. Самыми важными аспектами, как было установлено, является высота феррула, его толщина, количество сохранившихся стенок и их расположение и сила латеральных нагрузок на зуб. Была предложена система классификации, благодаря которой зубы могут быть разделены по группам, что должно упростить определение оптимального способа восстановления, основываясь на оценке рисков для каждого отдельно взятого зуба. Необходимо запомнить, что в случае недостаточного количества тканей, менее инвазивные типы реставрации, сохраняющие большее количество твердых тканей, рекомендованы, для улучшения прогноза отдельно взятого зуба. Это является критично необходимым если толщина дентина уже уменьшена.

Множество аспектов традиционно принятого «феррул эффекта» все еще не были достаточно глубоко изучены и это включает в себя более детальное изучение влияния толщины феррула, эффекта неполного феррула, либо же влияния сторонних материалов на феррул, как например композитные штифты, культи и адгезивные цементы, могут ли они усилить зуб? Стандартная классификация клинического состояния должна быть использована, чтобы унифицировать будущие исследования и разработать рекомендации, которые можно было бы комфортно применять в клинике со значительно разрушенными зубами.