Синдром треснувшего зуба

Термин синдром треснувшего зуба (СТЗ) означает неполный перелом витального бокового зуба с вовлечением дентина и часто продолжающегося в пульпу зуба (1-3). Впервые термин описан Cameron (1) в 1964, который обратил внимание на корреляцию между размером реставрации и появлением СТЗ. В ранней литературе есть сведенья о пульпарных болях, причиной которых были неполный перелом (4, 5), а также трещины коронки зуба (6). Более свежие определения причин этого состояния описывают их как «фрактуры неизвестной глубины и направления, проходящего через структуры зуба таким образом, что даже если и не включают пульпу, могут прогрессировать и сообщаться с ней и/или периодонтом» (7).

Это состояния представлено в основном у пациентов между 30 и 50 годами (8-10). Женщины и мужчины подвержены в равной степени (11). Наиболее часто поражаемые зубы – вторые моляры нижней челюсти, за ними первые моляры нижней челюсти и премоляры верхней челюсти (2, 12). Несмотря на то, что наиболее часто перелом имеет мезио-дистальное направление, он может проходить щечно-язычно на молярах нижней челюсти (11).

Существует две классических схемы образования трещин (1). Первая – когда трещина расположена в центре, и по дентинным трубочкам может продолжаться до пульпы; вторая – когда трещина проходит более периферийно и может привести к отлому бугра. Давление, прилагаемое на коронку треснувшего зуба, приводит к отделению частей зуба по линии перелома. Подобные разделения в дентине приводят к изменению характера движении жидкости в дентинных трубочках, что стимулирует одонтобласты в пульпе, растягивая и возбуждая отростки одонтобластов, находящих в дентинных трубочках (3), таким образом стимулируют рецепторы боли в пульпе. Попадание слюны в трещину может увеличивать болевую чувствительность дентина (13). Прямая стимуляция тканей нерва происходит, если трещина уходит непосредственно к пульпе.

Симптоматика и диагностика

Успешная диагностика СТЗ требует понимания возможности его наличия и корректных диагностических мероприятий. Сбор анамнеза может дать определенные подсказки. Боль при накусывании, которая проходит при прекращении давления, считается классическим признаком (1, 3). Как правило, эпизоды боли происходят во время еды, либо же когда какой-то сторонний объект (например, карандаш или курительная трубка) оказываются между зубами (3). Пациенту может быть сложно определить причинный зуб (4) (в пульповой камере нет проприорецептивных волокон). Проверка витальности, как правило, положительная (1, 2), и зуб в норме не чувствителен во время аксиальной перкуссии (4). Что важно, симптоматика может появляться при надавливании на один из бугров (3, 4, 14). В этом заключается принцип так-называемых «байт-тестов», когда пациента просят прикусить сторонний предмет, например, валик, зубочистку, деревянную палочку (2, 13, 14) либо же специальный инструмент для подобной диагностики – Tooth Slooth (Professional Results, Inc., Laguna Niguel, Calif.) (Рис. 1а)(2). Боль может усилиться при увеличении силы смыкания зубов, и облегчение происходит, как только давление прекращается (однако, некоторые пациенты могут испытывать дискомфорт еще некоторое время после того, как давление прекратилось) (2, 3, 11). Результаты подобных «байт-тестов» важны, для постановки диагноза (Рис 1b).

Рис 1а: Tooth Slooth. Вогнутая плоскость на головке инструмента устанавливается на бугор зуба.

Рис 1b: Tooth Slooth используют для определения поврежденного бугра.

У подобных зубов часто объемные внутрикоронковые реставрации (6, 13, 15). В анамнезе могут быть целые курсы разного вида лечения, по типу многократных коррекций окклюзии(1), замены реставраций, что не приводило к облегчению симптомов. Боль может появляться после определенных стоматологических вмешательств, вроде цементировка вкладки, и может часто быть интерпретирована как «завышение прикуса» на новой реставрации (1, 16). Повторяющийся дебондинг цементированных внутрикоронковых реставраций, таких как вкладки, может быть следствием подлежащих трещин (1). Так же возможно проверять объемные реставрации с помощью зондирования острым диагностическим зондом. Боль, возникшая во время подобной проверки, является индикатором наличия трещины в зубе (1), которую можно будет увидеть после снятия реставрации.

Пациенты, у которых ранее был диагностирован СТЗ, могут часто сами определить свое состояние. Диагноз должен исключить пульпарные, пародонтальные или периапикальные источники боли (4). Гальванические боли, связанные с недавней установкой амальгамных реставрацией, так же должны быть отдиференциированны (3). Подобные боли появляются во время смыкания, однако, как правило, уменьшаются при максимальном контакте зубов, в отличии от СТЗ, когда боль только растет при увеличении силы смыкания (3). Медицинский анамнез также должен быть учтен, для исключения психиатрической патологии или лицевых болей (11).

Объективная оценка зуба полезна, но трещины не всегда можно обнаружить без дополнительного увеличения, а также помощью таких техник, как трансиллюминация (11, 14, 16), либо же с помощью красок типа метиленового синего (3, 16, 17). Особенное внимание следует обратить на мезиальный и дистальный краевые гребни (14, 17). Трещины иногда прокрашиваются кариесом, либо пищевыми красителями и становятся видны невооруженным взглядом. Не все прокрашенные и видимые трещины приводят к развитию СТЗ (рис. 2). Другие признаки, на которые на следует обратить внимание во время осмотра:

• наличие фасеток на жевательной поверхности зубов (14) (это указывает на что, что зубы вовлечены в эксцентрические контакты и существует риск повреждения во время боковых смещений);
• наличие локализованных пародонтальных дефектов (3, 11) (показывают, где трещины могут уходить под десну);
• реакции на термические или химические раздражители (2, 3, 14).

Рентгенография часто не имеет смысла, особенно когда трещина проходит в мезио-дистальном направлении (2, 4, 11).

Рисунок 2: Прокрашенная линия перелома на мезиальной и дистальной поверхностях моляра нижней челюсти. Если зуб асимптоматичен, ни в каком лечении нет необходимости, подлежит регулярному осмотру.

Рисунок 3: Огромная реставрация на первом моляре на нижней челюсти слева. Зуб был ослаблен во время установки экстенсивной внутрикоронковой реставрации. Стрелки указывают на зоны с наибольшей вероятностью появления трещины в будущем.

Рисунок 4: перелом нижнечелюстного правого первого моляра. Зуб был ослаблен установкой экстенсивной внутрикоронковой реставрации.

Рисунок 5: Перелом щечной и язычной стенок первого моляра верхней челюсти с экстенсивной МОД реставрацией.

Таблица 1 – Этиология СТЗ

Этиология СТЗ

Исторически, СТЗ связывали с установкой инлеев (вкладок) из так называемого «мягкого золота» (золото 1 класса, которые адаптировали к полости с помощью специальных инструментов (5). Сегодня, основными причинами являются жевательные травмы, такие как прикусывание чего-либо твердого с высокой силой (3, 4), или чрезмерное препарирование зуба во время лечения кариеса (14). Парафункциональные привычки, такие как бруксизм, безусловно, тоже являются частой причиной развития СТЗ (1, 14).

Часто, зуб становится структурно скомпрометированным во время реставрационных процедур, когда возникает необходимость препарировния (14) (рис. 3). Окклюзионные контакты, которые появляются на экстенсивных окклюзионных или, что еще хуже, МОД внутрикоронковых реставрациях (как литых металлических, так и пластиковых) ослабляют зуб, особенно увеличивают риски появления трещин\переломов при боковых жевательных нагрузках, что происходит во время жевания (3, 4, 11) (рис 4 и 5). Такие циклические нагрузки приводят к появлению и углублению трещин (3, 11, 17). Большое соотношение бугорок-борозда (когда моделируется чрезмерная высота бугорков или искусственно «углубляются» борозды) (8, 18, 19) или литые реставрации, установленные без надлежащей бугорковой защиты (3, 11, 20) так же часто приводят к катастрофическим проблемам. Cameron описывал случай, где во время примерки золотой вкладки на моляр, появилась симптоматика СТЗ. Пациент жаловался на боль при давлении на зуб. В течении года было проведено большое количество окклюзионных коррекций, но окончательно симптоматика прошла только когда отломался дистальный бугор (1).

Оказание чрезмерного давления во время конденсации, расширение более примитивных сплавов амальгамы, особенно при попадании влаги, установки ретенционных пинов (3) и слишком большие композитные реставрации, установленные большими порциями (что приводят к появлению сил напряжения во время полимеризации) являются предрасполагающими факторами к появлению фрактур. Другие ятрогенные фактора СТЗ включают чрезмерное гидравлическое давление цементов во время фиксации коронок (11) или мостов (18). Протяженные мосты так же могут оказывать стягивающее давление на опорные зубы, что может приводить к образованию трещин (3).

Большая частота СТЗ во вторых молярах нижней челюсти может быть связана с непосредственной близостью ВНЧС (1, 2, 8), и тут срабатывает правило «рычага» - механические нагрузки на объект увеличиваются при его приближении к точке опор (8). Эксцентрические контакты приводят к больше окклюзионной травме зубов именно по этой причине (21). Функциональные нагрузки на зубы с дефектами (например, нелечеными кариозными) так же приводят к образованию трещин (3).

Так же есть сведенья о СТЗ в нереставрированных зубах (3, 13, 14), либо же в зубах с небольшими реставрациями, что приводило к предположению о том, что возможно были определенные проблемы во время развития зубов (возникающих при слиянии зон кальцификации) (8). Это идет в разрез с данными которые обнаружил Cameron, и заявил зубы с трещинами как правило имеют большие реставрации (1). Термоциклирование(7) и повреждение во время боковых нагрузок либо парафунциональные привычки так же были определены как причины появления трещин эмали в зубах без реставраций (2, 14). Есть данные в литературе так же о трещинах и фрактурах, связанных с пирсингом языка (22). Классификация этиологчиеских факторов СТЗ представлена в таблице 1.

Лечение СТЗ

Блок-схема для принятия решений представлена на рис. 6. Лечение зависит от объема фрагмента, который вовлечен, и собственно состояния самого зуба. Если фрагмент зуба сравнительно небольшой и обходит пульпу («периферически расположенный перелом» по Cameron), фрагмент можно снять и реставрировать зуб обычным способом (2, 14) (рис. 7 и 8). Однако, если отломок достаточно большой, либо же вовлекает пульпу («центрально расположенный перелом» по Cameron), зуб необходимо стабилизировать с помощью, например, ортодонтического кольца (2, 11). Стабилизация, на ряду с окклюзионной коррекцией (14), может привести к немедленному прекращению симптомов. Единственное – следует следить за тем, чтобы по линии перелома не образовалось микроподтекание, поскольку это может привести к некрозу пульпы (2, 8, 11). Так же высокая вероятность успеха при изготовлении полной пластиковой временной коронки, с целью стабилизировать компромиссный зуб (23). Необходимо повторно осмотреть зуб через 2-4 недели на предмет появления симптомов необратимого пульпита и необходимости проведения эндодонтического лечения (2).

В конечном счете, зубу необходимы защита и постоянная стабилизация (14). Это может быть достигнуто путем изготовления адгезивных прямых внутрикоронковых реставраций, либо же литых\адгезивных внекоронковых реставраций (коронки, оверлеи и т.п.) (1,2,4) для того, чтобы удерживать фрагменты зуба вместе. Причем в литературе гораздо больше данных об успешности полных непрямых реставраций, нежели прямых. Что касается подготовки к непрямой реставрации, есть рекомендации по препарировании зубов с трещинами – например, попытка сошлифовать линию перелома, более глубокое (в апикальном направлении) препарирование, большее скашивание бугров для уменьшения нагрузок, использование разного рода покрытий для зуба, создание дополнительных ретенционных элементов на неповрежденной части зуба (24). Трещины, уходящие под десну, часто подразумевают проведение гингивэктомии для обнажения края (3), однако в таких ситуациях возможно появление нежелательного соотношения коронка-корень, что сделает зуб непригодным к восстановлению.

Зубы, где происходят вертикальные переломы, либо трещины проходят по дну пульпарной камеры и уходят вниз к альвеолярному отростку, в прогностическом плане безнадежны и должны быть удалены (11).

Следует помнить, что прогрессирование трещины возможно даже после установки коронки, при достаточно высоких окклюзионных нагрузках.

Рисунок 6: блок-схема по принятию решений.              

Рисунок 7: Перелом дистально-язычного бугра нижнечелюстного первого моляра с экстенсивной реставрацией.

Рисунок 8: перелом небного бугорка у второго премоляра верхней челюсти с большой пломбой из амальгамы. Переломов на рисунках 4, 5, 7 и 8 можно было бы избежать, при создании адекватной поддержки бугру.

 Профилактика

Самую главную роль в профилактике играет осознание и понимание механизмов возникновения СТЗ. Полости должны быть отпрепариованы максимально консервативно (9). Внутренние углы должны быть закруглены, для уменьшения внутренних нагрузок. Должная быть проведения защита бугорков (часто – бугорковое перекрытие) (2, 3, 11). У лабораторных реставраций должна быть пассивная посадка, во избежание излишних гидравлических нагрузок во время фиксации. Ретенционные пины должны быть установлены в здоровый дентин, на достаточном расстоянии от эмали, для предотвращения образования возможных трещин (3, 19). У пациентов с СТЗ в анамнезе на профосмотрах следует удалять эксцентрические контакты, для предотвращения углубления старых трещин, либо образования новых, однако эта рекомендация имеет небольшую научную базу (3, 25).

Выводы

Каждый врач-стоматолог должен иметь представление о СТЗ, и об этом диагнозе стоит задумываться каждый раз, когда пациент жалуется на боль или дискомфорт во время жевания или смыкания зубов. Правильный сбор анамнеза может стать веским подспорьем для диагноза. Тщательное клиническое обследование, со специализированными тестами, таким как байт-тест или проведения неаксиальных нагрузок на бугры зуба во многом помогут в диагностике. Лечение СТЗ будет зависеть от положения и протяженности трещины\перелома, оно отличается в зависимости от клиническое необходимости, от обыкновенного замещения сколотого бугра простой реставрацией, до полноценной непрямой реставрации зуба с бугорковой защитой. Вооружившись необходимыми осознанностью и добросовестностью, врач-стоматолог не должен испытывать трудностью в диагностике и лечении СТЗ.

Литература:

1. Cameron CE. Cracked-tooth syndrome. J Am Dent Assoc 1964; 68(March):405-11. 2. Ehrmann EH, Tyas MT. Cracked tooth syndrome: diagnosis, treatment and correlation between symptoms and post-extraction findings. Aust Dent J 1990; 35(2):105-12. 3. Rosen H. Cracked tooth syndrome. J Prosthet Dent 1982; 47(1): 36-43. 4. Gibbs JW. Cuspal fracture odontalgia. Dent Dig 1954; 60(April): 158-60. 5. Ritchey B, Mendenhall R, Orban B. Pulpitis resulting from incomplete tooth fracture. Oral Med Oral Surg Oral Pathol 1957; 10(June):665-70. 6. Sutton PRN. Greenstick fractures of the tooth crown. Br Dent J 1962; 112(May 1):362-3. 7. Ellis SG. Incomplete tooth fracture — proposal for a new definition. Br Dent J 2001; 190(8):424-8. 8. Hiatt WH. Incomplete crown-root fracture in pulpal-periodontal disease. J Periodontol 1973; 44(6):369-79. 9. Snyder DE. The cracked-tooth syndrome and fractured posterior cusp. Oral Surg Oral Med Oral Pathol 1976; 41(6):698-704. 10. Ellis SG, Macfarlane TV, McCord JF. Influence of patient age on the nature of tooth fracture. J Prosthet Dent 1999; 82(2):226-30. 11. Türp JC, Gobetti JP. The cracked tooth syndrome: an elusive diagnosis. J Am Dent Assoc 1996; 127(10):1502-7. 12. Braly RV, Maxwell EH. Potential for tooth fracture in restorative dentistry. J Prosthet Dent 1981; 45(4):411-4. 13. Stanley HR. The cracked tooth syndrome. J Am Acad Gold Foil Oper 1968; 11(2):36-47. 14. Bales DJ. Pain and the cracked tooth. J Indiana Dent Assoc 1975; 54(5):15-8. 15. Goose DH. Cracked tooth syndrome. Br Dent J 1981; 150(8):224-5. 16. Cameron CE. The cracked tooth syndrome: additional findings. J Am Dent Assoc 1976; 93(5):971-5. 17. Abou-Rass M. Crack lines: the precursors of tooth fractures — their diagnosis and treatment. Quintessence Int 1983; 14(4):437-47. 18. Trushkowsky R. Restoration of a cracked tooth with a bonded amalgam. Quintessence Int 1991; 22(5):397-400. 19. Bearn DR, Saunders EM, Saunders WP. The bonded amalgam restoration — a review of the literature and report of its use in the treatment of four cases of cracked-tooth syndrome. Quintessence Int 1994; 25(5):321-6. 20. Talim ST, Gohil KS. Management of coronal fractures of permanent posterior teeth. J Prosthet Dent 1974; 31(2):172-8. 21. Swepston JH, Miller AW. The incompletely fractured tooth. J Prosthet Dent 1986; 55(4):413-6. 22. DiAngelis AJ. The lingual barbell: a new etiology for the crackedtooth syndrome. J Am Dent Assoc 1997; 128(10):1438-9. 23. Guthrie RG, DiFiore PM. Treating the cracked tooth with a full crown. J Am Dent Assoc 1991; 122(10):71-3. 24. Casciari BJ. Altered preparation design for cracked teeth. J Am Dent Assoc 1999; 130(4):571-2. 25. Agar JR, Weller RN. Occlusal adjustment for initial treatment and prevention of the cracked tooth syndrome. J Prosthet Dent 1988; 60(2):145-7.