Техники пульпотомии: цервикальная(традиционная ) и частичная

Сохранение  формы и функциональности молочных зубов до периода их физиологической смены является одной из основных задач детской стоматологии. Это важно не только для нормальной речи, развития и самооценки, это также лучший способ сохранить размер челюсти и избежать вторичных проблем связанных с недостатком места для постоянных зубов и их неправильным положением в зубном ряду. 

 При бессимптомных молочных зубах с глубокими кариозными поражениями, близкими к пульпе, пульпотомия является одним из наиболее распространенных способов лечения. Целью техники пульпотомии является удалить пораженную ткань коронковой пульпы, чтобы не поврежденная ткань корневой пульпы могла продолжать нормально функционировать до тех пор, пока зуб не будет готов к физ.смене.

 Исторически первые медикаменты, которые использовались для сохранения молочных зубов на месте имели целью мумификацию оставшейся пульпы.

Со временем и благодаря постоянным исследованиям были протестированы новые препараты, как в лабораторных условиях, так и  in vivo, с результатами, отличающимися от мумификации. 

 В современном мире консервативной стоматологии не стоит забывать методы, которые не влияют на пульпу или влияют на нее минимально, но имеют целью поддержание жизнеспособности пульпы в целом. К таким методам относятся  непрямое покрытие пульпы (IPT), а также те методы, которые только частично удаляют пораженную ткань, то есть частичная пульпотомия.

Важность диагностики и оценки состояния пульпы перед выбором метода лечения.

В случае глубокого кариеса который находится близко к пульпе  обычная стоматология следует принципам Блэка для профилактики и полной экскавации кариеса.  Блэк утверждал что дно полости должно быть очищено от любых оставшихся размягченных тканей с помощью экскаватора. Ни в коем случае нельзя оставлять размягченный дентин. Лучше вскрыть пульповую камеру чем оставить размягченный дентин. 

Во второй половине 20 века появилась новая концепция минимально инвазивной стоматологии. Исходя из нее приемлемо оставлять пораженный дентин, и в тех случаях где раньше единственным вариантом была пульпотомия (в случае глубокого кариеса когда уже “светится” нерв) сейчас возможны варианты сохранения жизнеспособности пульпы.

Непрямое покрытие пульпы рекомендовано для асимптоматичных зубов с кариозным поражением вблизи пульпы. Наружный слой инфицированного дентина (СID)  удаляется со стенок и дна кариозной полости, оставляя пoраженный но не инфицированный дентин (CAD) на дне. При правильной диагностике уровень успешности более 90%.

Для принятия решения о попытке сохранения витальности пульпы необходимо определить различие между поврежденной и здоровой пульпой.

Пульпотомия в молочных зубах

Для поддержания жизнеспособности корневой пульпы при пульпотомии в молочных молярах доступны различные материалы.

Тем не менее, по существу, перед размещением лекарственного средства существует только один метод пульпотомии:

1.  Определите необходима и возможна ли в данном зубе терапия пульпы. Зуб должен быть бессимптомным, без свищей и подвижности, рентгенологически без признаков внутренней или наружной резорбции корня и без признаков радиолюцентного очага в фуркации.
2.   Обезбольте используя выбранную методику и изолируйте зуб, предпочтительно с помощью коффердама, чтобы предотвратить инфицирование полости зуба бактериями из слюны.
3.  Удалите весь кариес до попадания в пульпарную камеру.
4.  После удаления всего кариеса используйте карбидный бор № 330 для вскрытия пульпарной камеры под обильным водяным охлаждением.
5.  Коронковую пульпу удаляют с помощью круглого бора угловом наконечнике, а гемостаз достигается применением ватного шарика в течение не более 5 мин.  Если гемостаз в течение этого времени не достигнут, ткань пульпы воспалена и гиперемирована и применение пульпотомии не возможно. В таких условиях потребуется альтернативное лечение (пульпэктомия или даже удаление).
6.   Как только гемостаз получен, выбранный материал помещается и зуб восстанавливается выбранной методикой.

 Материалы для пульпотомии

В идеале, лекарственное средство для пульпотомии должно быть бактерицидным, простым в использовании, безвредным для оставшейся корневой пульпы и окружающих структур, не должно мешать физиологической резорбции корня и должно быть относительно недорогими.

Излишне говорить, что идеальный перевязочный материал так и  не был найден и исследования по его поиску продолжаются.

Поиск этого идеального материала продолжается с начала 1900-х годов, когда  Бакли впервые предложил использовать формокрезол. За эти годы многие другие материалы были предложены в качестве потенциальных кандидатов и были разделены на три основные категории в зависимости от их влияния на оставшуюся корневую пульпу.

 Классификация препаратов для пульпотомии

1 для девитализации или мумифицирующие

2 для сохранения пульпы с минимальным девитализирующим действием

3 для регенерации или восстановительные

Препараты для девитализации

Словарь Вебстера определяет смысл слова «девитализировать» как лишать жизни или жизненной силы; свойства, лишившие жизни, ослабляющие.Эти продукты предназначены для мумификации оставшейся ткани пульпы и представлены формокрезолом, лазером и электрохирургией.Чаще всего из этой группы применяется формокрезол.

Формокрезол

Формокрезол был впервые применен Buckley для лечения невитальных постоянных зубов в 1904 году, и на тот момент состоял из равных частей формальдегида и крезола.

С 1930 его начали применять при пульпотомии, изменив пропорцию составляющих на 19%формальдегида и 35% крезола в глицерине или воде.

Многоэтапный процесс  из четырех посещений был предложен для полной мумификации корневой пульпы, что исключает вероятность внутренней резорбции.

Микроскопический анализ Emmerson et al. показал, что большинство полезных эффектов от применения  формокрезола проявляются в первые 5 мин; кроме того, длительное воздействие вызывает кальцификацию и  дегенерацию. Таким образом, оригинальный метод четырех посещений был пересмотрен, и в настоящее время  применяется 5-минутная аппликация в одно посещение, предложенная Redig в 1968 году.

 Хотя такой метод применения экономил время, он делал ткани пульпы только частично живыми, оставляя ткань восприимчивой к образованию абсцесса и / или внутренней резорбции корня. 

В 1971 году Loos и Han оценили влияние различных концентраций формокрезола и обнаружили, что разведение 1: 5 было столь же эффективным как не разведенный раствор.

Rolling и  Lambjerg-Hansen изучали гистологию зубов, которые были обработаны формокрезолом, и обнаружили, что оставшаяся корневая пульпа имела сильное воспаление, в зоне прилегающей к месту ампутации, и у большинства были участки некроза в оставшейся ткани пульпы без признаков фиксации пульпы. 

 После этих исследований авторы пришли к выводу, что вариант использования формокрезола  должен быть зарезервирован как средство для поддержания пораженных молочных зубов в течение ограниченного периода времени.

Независимо от этого результата, формокрезол  был эталоном с которым сравнивали все новые препараты для пульпотомии.

 По многочисленным исследованиям, которые  были проведены с 1930-х годов, показатели успешности  варьируются от 55 до 95% в зависимости от типа исследования, критериев успеха и периода наблюдения.

 На протяжении многих лет, формокрезол был маркирован как мутагенный, токсичный и канцерогенный . Тем не менее, практически нет доказательств этих утверждений. Несмотря на это, формокрезол в качестве лекарственного средства для пульпотоми становится менее популярным. Еще больше усугубило проблему то , что Международное агентство по исследованию онкологических заболеваний, классифицировало формальдегид, как канцерогенный для человека в июне 2004.

После этого необходимость в новых материалах для замены формокрезола стала еще более актуальна.

Техника пульпотомиии с формокрезолом.

1. После удаления тканей коронковой пульпы и остановки кровотечения подготовить отжатый от избытка влаги ватный шарик с раствором Buckley в разведении 1:5  
2. Подготовленный шарик помещается в полость зуба на 5 минут. 
3. Шарик удаляется. Устья должны выглядеть черными глазками, без кровотечения. Затем полость зуба заполняется густо замешанным цинк оксид эвгенольным цементом или IRM, и зуб восстанавливается выбранной методикой в зависимости от количества оставшихся тканей.  

Материалы  для сохранения пульпы с минимальным девитализирующим действием

По определению, сохранение означает защиту от травм, опасностей, вреда. Поэтому целью материалов, включенных в эту категорию, является минимальное  девитализирующее влияние на ткани, чтобы сохранить жизнеспособность корневой пульпы. В качестве представителей этой категории будут рассмотрены глютаральдегид, сульфат железа и гипохлорит натрия (NaOCl).

Глутаральдегид

Глутаральдегид представляет собой бесцветную маслянистую жидкость, которая используется в качестве антимикробного агента при обработке воды, как консервант в косметике, а также в качестве реагента для холодной стерилизации в сфере  здравоохранения.

Он представляет собой диальдегид, который обладает превосходными фиксирующими свойствами по сравнению с формокрезолом, а так же самоограничивающим проникновением, низкой антигенностью, низкой токсичностью и устраняет

крезол. Глутаральдегид не обладает бактерицидной способностью при низких значениях pH и поэтому должен быть подщелочен до рН от 7,5 до 8,5, прежде чем он станет эффективным. Это увеличение рН делает глутаральдегид нестабильным, тем самым уменьшая срок его годности примерно до 14 дней. Некоторые добавки увеличивают срок службы этого продукта на 1 или 2 недели. 

 s-Gravenmade предложил глутаральдегид в качестве альтернативы формокрезолу в эндодонтии в 1975 году. Он заметил, что, в отличие от формокрезола, глутаральдегид не диффундирует латерально или апикально по длине корня, что делает его более безопасной альтернативой.

 В 1980 году Kopel et al. предложили использование глютаральдегида при пульпотомии молочных зубов в качестве попытки найти материал, который был бы менее токсичным, чем формокрезол, самоограничивал зону своего действия и сохранял витальность корневой пульпы. Авторы использовали 2% раствор глютаральдегида поверх ампутированной пульпы и затем добавляли каплю глютаральдегида в пасту ZOE для заполнения пульпарной  камеры. 

Garcia- Godoy et al. использовали 2% состав с аналогичными результатами. Клинические и гистологические результаты обоих этих исследований позволили предположить, что глутаральдегид является жизнеспособной альтернативой формокрезолу в качестве лекарственного средства для пульпотомии молочных зубов. Результаты исследования Fuks et al.  не такие многообещающе и, возможно, замедлили распространение использования глутаральдегида.

 Гистологически глутаровый альдегид проявляет лучшие фиксирующие свойства при более высоких концентрациях и более длительном времени воздействия, чем формокрезол, но демонстрирует меньшее проникновение в глубину, приводя к меньшему образованию зон некроза и грануляционной ткани.

Lloyd et al. изучал действие различных концентрации глутарового альдегида с различной длительностью экспозиции в опытах на приматах и обнаружили, что эффективность глутарового альдегида была обратно пропорционально концентрации и продолжительности воздействия. Чем ниже концентрации, тем дольше глутаральдегид должен был контактировать с оставшейся корневой пульпой для поддержания эффективности. Их результаты показали  что концентрация 2% при времени воздействия 10 минут имеет наиболее благоприятное действие.

Несколько исследований на людях показали успешность от 82 до 95%, все же, возможно, из-за его нестабильности и короткого срока годности глутаральдегид не получил популярность, которую имеют другие материалы в этой категории.

 Техника пульпотомии с применением глутарового альдегида

Техника аналогична пульпотомии  с применением формокрезола, за исключением степени влажности ватного шарика. Исследования показали что успешность метода зависит от количества жидкости на ватном шарике. В настоящее время рекомендуется шарик не отжимать и использовать его очень влажным.

Сульфат железа

 Сульфат железа является агглютинирующим агентом, который, как считается, вызывает гемостаз крови за счет реакции с ионами железа и сульфата, а также за счет  кислотного рН раствора.Считается, что гемостаз, достигнутый этой агглютинацией, уменьшает вероятность распада сгустка и последующего воспалительного ответа.

 Было показано, что применение сульфата железа до наложения гидроокиси кальция в зубах приматов  после пульпотомии давало более благоприятные результаты, чем использование только гидроокись кальция . Точно так же Fei et al. сравнивали сульфат железа с формокрезолом в 12-месячном клиническом исследовании  и показали, что сульфат железа имеет больший процент успешности, чем формокрезол. С тех пор были проведены многочисленные исследования по сравнению сульфата железа с рядом материалов, включая формокрезол с различными результатами.

 Гистологически Fuks et al. показали, что, как и формокрезол, сульфат железа не способствовать заживлению оставшейся ткани пульпы, и есть несколько степеней хронического воспаления.

 Наиболее распространенным спором относительно использования сульфата железа является рентгенографическое проявление значительной внутренней резорбции, приводящей к преждевременному рассасыванию корня. Это может быть проблемой, если пульпотомия выполняется у очень маленького ребенка, у которого длительное сохранение зубов имеет первостепенное значение. Тем не менее,  благоприятные результаты и простота использования 15,5% раствора способствовали тому что эта техника является одной из самых популярных альтернатив формокрезолу.

Техника пульпотомии с применением сульфата железа

1. После доступа к пульпарной  камере коронковая пульпа удаляется и достигается гемостаз с помощью ватного шарика.
2. 15,5% -ный раствор сульфата железа (III) наносится на культи пульпы до полного завершения гемостаза. Обратите внимание на типичный темный вид пораженной ткани при использовании сульфата железа. 
3. Густая паста ZOE или IRM помещается в пульпарную камеру и зуб восстанавливается.

Гипохлорит натрия

 Гипохлорит натрия (NaOCl) использовался в качестве ирригационного  раствора для постоянных зубы с 1920-х годов, и было показано, что он является очень хорошим антибактериальным средством, не являясь значительным раздражителем ткани пульпы.

 Rosenfeld et al. показал, что обработка 5% раствором NaOCl витальной пульпы, которая не подвергалась инструментальной обработке, приводит к поверхностному взаимодействию, с минимальным воздействием на более глубокие ткани пульпы.

Hafez et al. показал отсутствие воспаления пульпы в постоянных зубах у обезьян после пульпотомии  с применением 3% NaOCl после контроля гемостаза. 

Accorinte et al. сравнивали  сульфат железа, NaOCl, гидроксид кальция (Ca (OH) 2) и физиологический раствор как гемостатические препараты в премолярах после пульпотомии, восстановленных  впоследствии адгезивно композитом. Их результаты показали, что 60% субъектов с пульпотомией FeSO4 имели чувствительность к холоду и гистологический анализ показали интенсивный воспалительный ответ. И наоборот, ни один из пациентов, получавших NaOCl или Ca (OH) 2, не сообщал о какой-либо боли или чувствительность. Гистологическая оценка также показала сравнимое хроническое воспаление для обоих этих лекарств.  

   Vargas et al. провел рандомизированное клиническое исследование (РКИ), в котором сравнивали сульфат железа и NaOCl, и в течение 12-месячного периода общий показатель успеха составил 90% по сравнению с 74% успеха для сульфата железа.  С тех пор были проведены три других РКИ для оценки успеха 3–5% растворов NaOCl формокрезола и с сульфата железа . Полученные результаты были подобными.

 Гистологически NaOCl совместим с тканью пульпы и имеет только поверхностное воздействие на витальную ткань пульпы.

Техника пульпотомии  с применением гипохлорита натрия

1.  После доступа к пульповой камере корональная пульпа удаляется и гемостаз достигается с помощью ватного шарика.
2.  2.Ватный шарик увлажняется в 3% или 5% NaOCl и помещается в камеру на 30 секунд.
3.  Шарик удаляется, камера осторожно промывается, обеспечивая отсутствие сгустка.
4.  ZOE или IRM помещается в пульпарную камеру, и зуб восстанавливается.

 Препараты для регенерации.

По определению, регенерировать - значит возродить или произвести заново; вернуть к жизни снова.

Таким образом, по определению, лекарственное средство для пульпотомии в этой категории должно оставлять оставшуюся корневую пульпу витальной и полностью закрытой от потенциально вредного воздействия восстановительных материалов.

 Материалы, которые относятся к этой категории лекарственных средств для пульпотомии, могут стимулировать образование  репаративного дентина, и их применение основано на биологических принципах. Представителями этой категории являются гидроксид кальция (CaOH2) и минеральный триоксидный агрегат (MTA).

Гидроксид кальция

 Гидроксид кальция (CaOH2) был впервые предложен  Цандером в 1930-х годах. Предполагалось что его действие реализуется благодаря  модификации растворимых продуктов Са и РO 4 и осаждения солей в органическую матрицу. Однако, это  эффект очень высокого рН CaOH 2, который, скорее всего, либо инициирует выработку репаративного дентина, либо  один из воспалительных ответов.

 С самого начала пульпотомии с CaOH 2 были чреваты неудачами; Doyle et al. обнаружил частоту радиографических неудач 64% в течение 18 месяцев по сравнению с формокрезолом. Исследования показали, что показатель успеха составляет от 31 до 100% , с большинством неудач , связаннх с внутренней резорбцией.

 Возможно, печальные результаты, показанные для гидроксида кальция в качестве лекарственного средства для пульпотомии при пульпотомии молочных зубов, могут быть связаны с хроническим воспалением, которое может уже присутствовать на момент лечения. Это хроническое воспаление или наличие сгустка крови в пульпарной полости может сводить на нет благотворное влияние CaOH2 на оставшуюся массу пульпы и неблагоприятно влиять на результаты. Также предполагается, что высокий рН кальция гидроокись ранит пульпу таким образом, что инициирует каскад воспалительных реакций.

Независимо от того, какой механизм активирован, низкая частота успеха пульпотомии CaOH 2 определенно ограничивает его полезность в качестве лекарственного средства для пульпотомии в молочных зубах.

Техника пульпотомии  с применением гидроксида кальция

1. Как и во всех  других методах пульпотомии, удаляется коронковая пульпа и гемостаз достигается с помощью сухого или влажного ватного шарика.
2. После достижения гемостаза в пульпарную камеру помещается паста CaOH2.
3. ZOE или IRM вносятся поверх CaOH 2, и зуб восстанавливается.

Mineral Trioxide Aggregate МТА

С момента своего появления в стоматологии в 1993 году, MTA завоевывает мир эндодонтии.

МТА представляет собой порошок, состоящий из мелких гидрофильных частиц, которые оседают в присутствии влаги. Материал МТА представляет собой смесь очищенного портландцемента и  оксида висмута. Он содержит дикальций силикат, трикальций силикат, трикальций алюминат и тетракальций алюмоферрит. Также сообщается, что он содержит небольшое количество других минеральных оксидов, таких как SiO 2, CaO 2, MgO, K 2 SO 4 и Na 2 SO 4, которые модифицируют его химические и физические свойства .  МТА имеет рН 12,5 после замешивания в основном из-за того, что продукт реакции МТА и воды - это Ca(OH) 2.

После доклада Torabinejad et al. в 1993 году, Eidelman et al. показал 100% успеха после 17 месяцев наблюдения при пульпотомии с MTA. С тех пор было опубликовано большое количество статей в литературе по детской стоматологии, посвященных терапии пульпы с MTA. Результаты всех этих исследований показывают последовательный успех с очень небольшим количеством побочных эффектов, что делает МТА пожалуй самым перспективным материалом при пульпотомии за последние десятилетия. 

Одним из недостатков MTA является то, что присутствие железа изменяет цвет зуба на темно-серый. Недавно был выпущен белый MTA, который должен был уменьшить или устранить изменение цвета. Однако его результаты эффективности немного уступают серому MTA, а изменение цвета все еще присутствует.  Другая проблема, которая должна быть решена, особенно в области детской стоматологии, является стоимость МТА.

В молочных зубах MTA преимущественно используется для прямого покрытия пульпы и пульпотомии. Основным преимуществом MTA является то, что он является биосовместимым, обладает бактерицидными свойствами (высокий рН, 12,5), и способен стимулировать образование цементоподобных структур, остеобластическую адгезию и регенерацию кости. Кроме того, его потенциал  в запечатывании, минерализации, а так же дентиногенный и остеогенный потенциалы делают его препаратом выбора в многочисленных клинических случаях.  

Показатели успеха для MTA в исследованиях  варьировались от 66 до 100%, и результаты не слишком сильно отличаются от результатов, полученных с форморезолом, сульфатом железа или NAOCl.

 Техника пульпотомии с применением МТА

1. После доступа к пульповой камере корональная пульпа удаляется и гемостаз достигается с помощью ватного шарика.
2. МТА смешивают в пасту в пропорции 3: 1 со стерильным физ.раствором и наносят на пульпу.
3. ZOE или IRM помещается поверх MTA, и зуб восстанавливается.

Частичная пульпотомия

Из-за устойчивости опорных структур травма молочных резцов чаще проявляется вывихом. Однако в некоторых случаях может быть перелом коронки, с или без вовлечением пульпы. В отличие от поражения пульпы из-за кариеса, пульпа у травмированных зубов является здоровой, так как  повреждение вызвано травмой, а не деминерализацей с бактериальным загрязнением. При переломе коронки с вовлечением пульпы возможны несколько вариантов лечения, включая пульпотомию, лечение корневых каналов или удаление.

Выбор лечения диктует жизнеспособность ткани и время, прошедшее с момента травмы. Если ткань пульпы витальная, рекомендуется цервикальная пульпотомия. Cvek рекомендовал использование частичной пульпотомии, которая включала удаление 1-2 мм ткани пульпы, прилегающей к месту воздействия. Это обеспечивает  удаление инфицированной пульпы и аппликацию гидроксида кальция на здоровые ткани. Альтернативой может быть использование MTA, но нужно быть осторожным по причине окрашивания тканей зуба пришеечно, что может вызывать косметические проблемы.

Интересным решением  в случаях первичной травмы зуба с вовлечнием пульпы или идиопатической внутренней резорбции может быть частичная пульпотомия.

На протяжении многих лет лечение кариозных поражений молочных зубов с помощью частичной пульпотомии  с Ca(OH)2 имело очень небольшой успех и как метод не поддерживалось. Было показано, что CaOH 2 не оказывает благотворного влияния на воспаленную пульпу.

Однако в «стерильных» случаях частичная пульпотомия может быть рассмотрена в качестве возможной альтернативы. Авторы предложили приенять частичную пульпотомию, чтобы сохранить жизнеспособность пульпы несформированных молочных зубов с открытым апексом и тонкими стенкам корня.

Petel and Fuks  сообщали об использовании этой техники в случае идиопатической внутренней резорбции.

 Резюме

В этой главе представлен ряд материалов, которые применялись при пульпотомии с начала 1900-х годов, а также альтернативные взгляды и пересмотр старых методов в новом контексте.

Недавний обзор лекарственных средств для пульпотомии Cochrane показал, что ни один из материалов не показал значительного превосходства над другими, хотя тенденция была для лучших результатов с МТА и сульфатом железа.

Вполне возможно, что причина, по которой пульпотомия не дает 100% успеха, неадекватный выбор случая. Если ткань пульпы действительно не повреждена или

поражена минимально, не должно быть причин, по которым лечение пульпы должно быть неудачным. 

Следует всегда иметь в виду, что  время кровотечения не всегда является истинным показателем состояния пульпы. В случае кариозного воздействия можно предположить, что корневая пульпа может также пострадать.  И иногда необходимым методом лечения должна быть пульпэктомия вместо пульпотомии, если в корневой пульпе уже начался процесс дегенерации, чем пульпотомия с ожидаемо меньшим благоприятный прогнозом.

Поэтому клинически следует учитывать множество факторов, прежде чем

решить, какое лечение выполнить. Эти факторы включают в себя:

1. Состояние пульпы
2. Степень кариозного поражения
3. Возраст пациента на момент лечения
4. Цели лечения
5. Стоимость лечения

Если кариозное поражение обнаружено у   очень маленького ребенка пульпэктомия может быть методом выбора. И наоборот, у старшего ребенка с подобным кариозным поражением   пульпотомия с любым из обсуждаемых материалов будет адекватным решением, поскольку не требуется длительное сохранение зуба.

В бессимптомных кариозных зубах, где рентгенологически процесс  близко к пульпе но не сообщается с ней или в случаях, когда между кариозными  тканями и пульпой прослеживается очевидная прослойка дентина, может быть рекомендовано непрямое лечение пульпы (IPT) независимо от возраста ребенка.

Диагностика является ключом к успеху любого из этих материалов и методов и всегда должны быть в центре нашего внимания при принятии любого решения по терапии пульпы.