Стратегии местного обезболивания у пациентов с «горячим» зубом

Для начала необходимо определить, что такое «горячий» зуб. В терминах эндодонтии это, конечно, не означает зуб чрезвычайной привлекательности или даже зуб, который подвергается экзотермической реакции, в которой его температура значительно выше нормальной температуры тела. Термин «горячий» зуб обычно относится к пульпе, у которой был диагностирован необратимый пульпит, со спонтанной болью от умеренной до сильной. Классическим примером одного типа горячих зубов является пациент, который сидит в комнате ожидания, потягивая большой стакан ледяной воды, чтобы помочь контролировать боль.

Воспалительные изменения в пульпе прогрессивно ухудшаются, поскольку кариозное поражение приближается к пульпе. Хроническое воспаление обостряется с притоком нейтрофилов и высвобождением медиаторов воспаления (таких как простагландины и интерлейкины) и провоспалительных нейропептидов (1) (таких как вещество P, брадикинин и пептид, связанный с геном кальцитонина). Эти медиаторы, в свою очередь, сенсибилизируют периферические ноцицепторы в пульпе пораженного зуба, что увеличивает производство боли и возбудимость нейронов (2). Все это приводит к боли, о которой сообщают пациенты, сидя в стоматологическом кресле.

При работе с зубами, у которых диагностирован необратимый пульпит, важно определить, была ли достигнута адекватная местная анестезия до начала лечения. Нижнечелюстная анестезия через мандибулярную анестезию (IANB) традиционно подтверждается путем опроса пациента, чувствует ли онемение губы, прощупыванием или зондированием десны вокруг подлежащего лечению зуба нижней челюсти или просто начиная лечение и ожидая реакцию пациента. Однако эти методы не очень эффективны для определения того, была ли достигнута пульповая анестезия (3–6). Объективные тесты могут использоваться для лучшей оценки уровня пульпарной анестезии для всех зубов. Было показано, что использование электрического тестера пульпы (EPT) и / или применение холодного теста позволяет точно определить пульповую анестезию в зубах с нормальной пульпой перед лечением. Если пациент отрицательно реагирует на раздражитель (холодный или электрический ток), то достигается пульповая анестезия, и пациент не должен испытывать боли во время лечения. Однако в зубах, у которых диагностирован необратимый пульпит, неспособность ответить на раздражитель не обязательно гарантирует пульповую анестезию (7–9). Пациент может по-прежнему сообщать о боли во время лечения. Зубы с некротичной пульпой в пульповой камере, но корневые каналы которых содержат витальные ткани, нельзя тестировать с помощью вышеуказанных средств. В этих случаях проверка на пульповую анестезию соседних зубов может дать врачу указание на анестезирующий статус подлежащего лечению зуба (9).

Если рассматривать проблемы местной анестезии в стоматологии, зубы нижней челюсти представляют собой наиболее серьезную проблему. IANB должен быть проведен точно (на что указывают мягкие ткани и онемение губ) для достижения пульпарной анестезии. Несработки (отсутствие онемения губ) возникают примерно в 5% случаев, и оператор должен повторно вводить инъекцию перед началом лечения. Когда стоматологи рассматривают литературу, чтобы определить, какие инъекционные методы или анестезирующие растворы существуют, они должны быть осведомлены об определении успеха анестезии, которое используется в исследовании. Одним из способов определения успеха анестезии для анестезии нижней челюсти является процент субъектов, которые достигают 2 показаний EPT 80 в течение 15 минут и выдерживают эти показания в течение 60 минут. Клинически это означает, что анестетик способен воздействовать на пациента не позднее, чем через 15 минут после введения IANB и пульпарной анестезии в течение 1 часа. Эта продолжительность анестезии была бы полезна для эндодонтиста и реставрационного стоматолога. В доступной клинической литературе сообщается, что после введения успешного IANB (достигается онемение губ) с использованием 2% лидокаина с 1: 100 000 адреналина, успех имеет место (1) 53% случаев для первого моляра нижней челюсти, (2) 61% случаев для первого премоляра и (3) 35% случаев для латерального резца (3–6,10–14). Анестезиологическая недостаточность (процент пациентов, которые никогда не достигают 2 последовательных 80 показаний с помощью EPT в течение 60 минут тестирования) для первого моляра нижней челюсти составляет 17%, 11% для первого премоляра и 32% для латерального резца. Пациенты также могут испытвать медленное наступление анестезии. Эти пациенты достигают пульпарной анестезии через 16 минут после IANB, что, как сообщается, происходит в зубах нижней челюсти примерно в 19–27% случаев, у некоторых пациентов (8%) наступает через 30 минуты (3–6, 10–14).

Когда врач сталкивается со случаем тяжелого необратимого пульпита, при котором обычная IANB с использованием 2% лидокаина с 1: 100 000 адреналина достигает онемения губ, но не пульпарной анестезии (за 1 введение), возникает вопрос о том, какие стратегии можно использовать для оцепенеть, чтобы лечение корневых каналов было максимально комфортным.

Первоей идеей может стать замена местных анестетиков. Исследования, сравнивающие различные местные анестетики, такие как 3% мепивакаина (карбокаин, полокаин, Scandonest) (4), 4% прилокаин (цитанест плейн) (4), 4% прилокаин с 1: 200 000 адреналином (Citanest Forte) (6), 2% мепивакаин с 1: 20000 левонордефрином (карбокаин с нео-кобефрином) (6) и 4% артикаин с 1: 100000 адреналином (септокаин) (15) до 2% лидокаина с 1: 100000 адреналином для IANB у пациентов с нормальной пульпой показали, что нет разницы в показателях успеха. Таким образом, замена местных анестетиков может не принести пользы. Клинические исследования с участием пациентов с диагнозом необратимый пульпит также не показали какого-либо превосходства 3% мепивакаина (16) или 4% артикаина с 1: 100 000 адреналина (17) над 2% лидокаина с 1: 100 000 адреналина для IANB.

Следующая стратегия будет состоять в том, чтобы изменить технику инъекции, пытаясь заблокировать нижний альвеолярный нерв. Сообщалось, что метод Гоу-Гейтса (18) имеет более высокий показатель успеха, чем обычный IANB, но контролируемые клинические исследования не смогли доказать его превосходство (19–23). Метод Вазирани-Акиноси (закрытый рот) также не превосходит традиционную технику IANB (20, 24–26). Следовательно, замена обычной инъекции IANB этими методами не улучшит успех в достижении пульпарной анестезии в зубах нижней челюсти.

Неточность инъекции IANB упоминалась как причина неудачной анестезии пульпы нижней челюсти. Hannan и его коллеги (10) использовали медицинский ультразвук, чтобы направить анестезирующую иглу к ее цели для IANB. Они обнаружили, что, хотя этим методом можно добиться точных инъекций, это не привело к более успешной анестезии пульпы. Следовательно, точность метода инъекции (размещение иглы) не была основной причиной анестезиологической неудачи в IANB. Отклонение иглы, связанное с направлением скоса иглы (в направлении или от ветви нижней челюсти), также не влияет на частоту успешной анестезии IANB (27).

Вспомогательные нервы также являются потенциальной причиной неудачи IANB. Было показано, что резцовая нервная блокада на ментальном отверстии улучшает анестезиологический успех IANB у первых моляров и премоляров (28), но частота успеха была не такой хорошей, как у других дополнительных методов анестезии. Миохиоидный нерв является вспомогательным нервом, который чаще всего участвует в качестве причины анестезии нижней челюсти (29, 30). Тем не менее, Кларк и коллеги (31), комбинируя IANB с инъекцией милохиоида после определения местоположения миохиоидного нерва с помощью стимулятора периферического нерва, не обнаружили существенного улучшения анестезии нижней челюсти при добавлении инъекции милохиоида.

Было также установлено, что увеличение объема местного анестетика, доставляемого во время IANB, не увеличивает частоту пульпарной анестезии (3, 14, 31–33). Повышение концентрации адреналина (1: 50000) с целью дольше удерживать анестетик в месте инъекции также не показали преимущества в IANB (11, 34).

Так почему же так сложно добиться адекватной пульпарной анестезии на зубах нижней челюсти, даже если у пациента нет симптомов? Теория центрального ядра может быть лучшим объяснением (35, 36). Эта теория утверждает, что внешние нервы нижнего альвеолярного нервного пучка снабжают коренные зубы, тогда как нервы передних зубов лежат глубже. Растворы анестезирующих средств, которые используются в настоящее время, могут оказаться неспособными проникнуть в нервный ствол, чтобы достичь всех нервов и обеспечить адекватный блок, что объясняет трудности в достижении успешной анестезии передних зубов нижней челюсти (2–6, 10–14, 19).

Пациенты, страдающие от боли от зуба с диагнозом необратимый пульпит, испытывают дополнительные трудности в достижении пульповой анестезии. Одна теория, объясняющая это, заключается в том, что воспаленная ткань имеет пониженный pH, что уменьшает количество базовой формы анестетика, необходимое для проникновения в нервную оболочку и мембрану. Таким образом, внутри нерва существует менее ионизированная форма анестетика для анестезии. Эта теория может объяснить только локальное воздействие воспаления на нерв и не то, почему инъекция IANB менее успешна, если она проводится на расстоянии от области воспаления (горячего зуба). Другая теория заключается в том, что нервы, возникающие в воспаленной ткани, имеют измененные потенциалы покоя и снижают пороги возбудимости (37, 38). Было показано, что анестезирующие агенты не способны предотвращать передачу нервных импульсов из-за пониженных порогов возбудимости (37, 39) воспаленных нервов. Другие теории рассматривали наличие устойчивых к анестезии натриевых каналов (40) и повышенную регуляцию натриевых каналов в пульпе с диагнозом необратимый пульпит (41).

Вспомогательные инъекции

Отказ от традиционного IANB у бессимптомных и симптоматических пациентов требует, чтобы у врача были запасные стратегии для достижения хорошей пульпарной анестезии, особенно когда пациент жалуется на боль, слишком сильную для того, чтобы продолжать лечение, как это часто бывает у пациентов с горячими зубами. Есть несколько дополнительных методов инъекций, доступных для помощи стоматологу / эндодонтисту, которые рассматриваются в этой статье. Следует повторить, что эти дополнительные методы лучше всего использовать после достижения клинически успешного IANB (онемение губ).

Интралигаментарная (PDL) анестезия

Bangerter и коллеги (42) сообщили, что дополнительная инъекция интралигаментарной анестезии (PDL) до сих пор является одним из наиболее широко изучаемых и используемых дополнительных методов. Сообщается, что успех дополнительных инъекций PDL в обеспечении анестезии при эндодонтических процедурах составляет от 50% до 96% (16, 43, 44). Часто требуется повторная инъекция из-за сбоя начальной инъекции PDL. Wolton и Abbott (43) сообщили, что первоначальный показатель успеха составлял 71%, а при повторном введении общий показатель успеха составлял 92%. Smith и коллеги (44) также сообщили об увеличении успеха после второй инъекция PDL. Cohen и коллеги (16) сообщили, что у пациентов с необратимым пульпитом дополнительные инъекции PDL были успешными в 74% случаев, тогда как повторная инъекция увеличивала успех до 96%. Ключом к успешной инъекции PDL остается достижение противодавления во время введения (43, 45). Невозможность получить противодавление, скорее всего, приведет к неудаче (43, 46).

Инъекции PDL обычно проводятся с использованием стандартного шприца для анестезии зубов или шприцом высокого давления. Было обнаружено, что разработка систем доставки анестезирующих средств с компьютерным управлением (устройства Wand или Single Tooth Anesthesia [Milestone Scientific, Livingston, NJ, USA]) способна эффективно доставлять инъекции PDL. Berlin и коллеги (47) с помощью Wand обнаружили, что при первичной инъекции PDL успешная анестезия (2 последовательных измерения 80/80) была достигнута в первых молярах нижней челюсти в 86% случаев с 4% артикаина с 1: 100 000 адреналином и 74 % времени с 2% лидокаина с 1: 100000 адреналина. Не было обнаружено существенных различий между двумя решениями. Система Wand смогла доставить 1,4 мл анестетика в течение инъекции. Когда использовалась эта система, продолжительность анестезии для первого моляра в среднем составляла от 31 до 34 минут, что было больше, чем 10 минут, о которых сообщали White и коллеги (48), когда они использовали шприц под давлением и доставляли только 0,4 мл 2%. Лидокаин с 1: 100000 адреналина.

У пациентов с диагнозом необратимый пульпит и испытывающих умеренно сильную боль, когда с помощью Wand вводили дополнительную инъекцию PDL, показатель успеха инъекции составлял 56% (49). Успех в этом исследовании был определен как отсутствие боли или слабой боли при доступе и оснащении каналов пораженного зуба. Инъекции PDL использовали 2% лидокаин с 1: 100000 адреналина и были ограничены задними зубами нижней челюсти после успешных инъекций IANB (только онемение губ).

Внутрикостная инъекция

Использование внутрикостной инъекции (IO) позволяет практикующему доставлять растворы местных анестетиков непосредственно в губчатую кость, окружающую пораженный зуб. На рынке доступно несколько систем ввода-вывода, в том числе система Stabident (Fairfax Dental Inc, Уимблдон, Великобритания), система X-Tip (Dentsply, Йорк, Пенсильвания, США) и наконечник IntraFlow (Pro-Dex Inc, Santa Ana, CA, США). Система Stabident состоит из скошенной иглы 27 калибра, которая приводится в движение медленным наконечником, который перфорирует кортикальную кость. Затем анестезирующий раствор вводится в губчатую кость с помощью ультракороткой иглы 27-го калибра через перфорацию с использованием стандартного шприца для анестезии. Система X-Tip состоит из двухкомпонентного перфоратора / направляющей втулки, который также приводится в движение медленным наконечником. Перфоратор проводит направляющую втулку через кортикальную кость, затем отделяется от нее и удаляется. Это оставляет направляющую втулку на месте и позволяет вводить иглу 27-го калибра для введения раствора анестетика. Направляющая втулка затем снимается с помощью зажима в конце визита. Наконечник IntraFlow удерживает и приводит в движение перфорирующую иглу и анестезиологический картридж, который зацепляется через внутреннюю муфту для доставки местного анестетика через перфорацию.

Одним из преимуществ инъекции IО является немедленное начало анестезии (50–58). Инъекцию рекомендуется делать дистальной по отношению к зубу для анестезии (50–58). Исключением из этого правила будут вторые моляры верхней и нижней челюсти, для которых потребуется инъекция мезиального участка. Место перфорации для инъекции IO должно быть равноудалено между зубами и в прикрепленной десне, чтобы перфорация проходила через минимальную толщину ткани и кортикальной кости, и чтобы предотвратить повреждение корней зубов. Перфорация в прикрепленной ткани также позволяет легче найти место перфорации с системой Stabident. При необходимости X-tip можно использовать в более апикальной области ниже слизисто-десневого соединения, поскольку направляющая втулка остается на месте и, следовательно, нет проблем с поиском отверстия для перфорации. Это также может быть предпринято с системой IntraFlow. Апикальное расположение инъекции было бы целесообразно, если у пациента нет прикрепленной ткани вокруг пораженного зуба, если между соседними корнями отсутствует межзубное пространство или если инъекция Stabident IO не достигла адекватной анестезии.

Исследования дополнительной инъекции IO для пациентов с диагнозом необратимый пульпит показали хорошие результаты. Nusstein с коллегами (8) обнаружили, что дополнительная инъекция в нижней челюсти с использованием 1,8 мл 2% лидокаина с 1: 100 000 адреналином имела 91% успешность в достижении полной пульпарной анестезии при использовании после неудачной инъекции IANB. Parente и его коллеги (59) сообщили, что вероятность успеха составила 79%, когда они использовали от 0,45 до 0,9 мл 2% лидокаина с 1: 100000 адреналина. Добавление второй инъекции IO увеличило их успешность до 91%. Reisman и коллеги (60) использовали 1,8 мл 3% мепивакаина в качестве дополнительной инъекции в задние зубы нижней челюсти с диагнозом необратимый пульпит. Они сообщили о 80% успеха при начальной инъекции IO и 98% успеха при второй инъекции мепивакаина. Bigby и коллеги (61) исследовали 4% артикаина с 1: 100000 адреналина в качестве дополнительной инъекции IO в задние зубы нижней челюсти с диагнозом необратимый пульпит и сообщили о 86% успешности при неудачной инъекции IANB. Система Stabident использовалась во всех этих 4 исследованиях.

Используя систему X-Tip для дополнительной инъекции IO у пациентов с диагнозом необратимый пульпит, Nusstein с коллегами [50] сообщили о 82% успешности при использовании 1,8 мл 2% лидокаина с 1: 100 000 адреналином в задних зубах нижней челюсти. В этом исследовании место инъекции находилось на расстоянии от 3 до 7 мм апикально к слизисто-десневому соединению. Неудачи инъекции были связаны с обратным потоком анестетика из направляющей втулки во время инъекции. Этот обратный поток обычно указывает на неполную перфорацию или закупорку направляющей втулки. Remmers и коллеги (62) использовали систему IntraFlow в качестве первичной инъекции IO у 15 пациентов с диагнозом необратимый пульпит и сообщили о 87% успешности. Их определение успеха было 2 последовательных результата 80/80 с EPT. Они сообщили, что неудачи были вызваны забиванием перфорирующей иглы и последующей утечкой анестетика вокруг узла датчика. Тем не менее, в исследовании было отобрано очень небольшое количество пациентов, и необходимы дальнейшие исследования системы Intraflow.

Сообщается, что продолжительность анестезии для дополнительной инъекции IO у пациентов с необратимым пульпитом длилась всего 45 минут (8, 49, 60). Продолжительность будет меньше с 3% раствором мепивакаина (59).

Одной из проблем при использовании инъекций IO является сообщаемое временное увеличение частоты сердечных сокращений в системах Stabident и X-Tip при введении растворов анестетиков, содержащих эпинефрин и левонордефрин (8, 50–57, 61, 63). Replogle и коллеги (63) сообщили, что у 67% пациентов наблюдалось увеличение частоты сердечных сокращений по данным электрокардиографа при использовании 1,8 мл 2% лидокаина с 1: 100000 адреналина. Увеличение частоты сердечных сокращений варьировалось от 12 до 32 ударов в минуту (51, 53, 61, 63, 64). Сообщалось, что использование 3% мепивакаина не вызывает значительного увеличения частоты сердечных сокращений (63, 65) и может быть отличной альтернативой, когда история болезни пациента или лекарственная терапия противопоказаны к применению адреналина или левонордефрина.

Щечная инфильтрация с артикаином

Недавние исследования показали, что в качестве дополнительной инъекции для увеличения успеха инъекции IANB в нижнюю часть нижней челюсти вводят 4% артикаин с 1: 100 000 адреналином. Было установлено, что у пациентов без симптомов применение раствора артикаина превосходит раствор лидокаина (88% против 71% соответственно, когда успех определялся как достижение 2 последовательных показаний по 80 с использованием ЭПТ и поддержание анестезии в течение 60 минут) (66). Kanaa и его коллеги (67) сообщили о частоте успеха в 91% (2 последовательных показания по 80 в течение тестового периода) с 4% артикаина и 1: 100 000 адреналина. Однако, когда щечная инфильтрация использовалась в качестве дополнения к IANB у пациентов с диагнозом необратимый пульпит, об успехе сообщалось только в 58% (68). Этот результат был намного меньше, чем при инъекциях IO и PDL.

Внутрипульпарная инъекция

Приблизительно от 5% до 10% зубов нижней челюсти с диагнозом необратимый пульпит, дополнительные инъекции (PDL и IO) не производят адекватную анестезию, даже если ее повторяют, чтобы безболезненно войти в пульпарную камеру. Это главный признак того, что внутрипульпальная инъекция может быть необходимой.

Внутрипульпальная инъекция работает хорошо, когда ее вводят под обратным давлением (69, 70). Начало анестезии происходит немедленно. Различные методы были предложены в инъекции; однако ключевым фактором является впрыск под сильным обратным давлением. Простое размещение раствора местной анестезии в пульпарной камере не приведет к адекватной анестезии пульпы.

Недостатком интрапульпальной инъекции является ее короткая продолжительность действия (примерно 15–20 минут). Как только достигается анестезия, практикующий врач должен работать быстро, чтобы удалить всю ткань из пульпарной камеры и каналов. Внутрипульпальная инъекция также требует, чтобы ткань пульпы была открыта, чтобы дать возможность инъекции. Достижение воздействия на пульпу может быть очень болезненным для пациента, потому что боль при лечении может начаться при обнажении дентина (8, 50, 60, 61, 70). Инъекция может быть очень болезненной для пациента. Пациент должен быть предупрежден, что может ожидать умеренную или сильную боль во время начальной фазы инъекции.

Превентивные стратегии для улучшения успеха внедрения IANB

В недавних клинических исследованиях рассматривалось применение пероральных препаратов перед лечением пациента с зубом, у которого диагностирован необратимый пульпит, в надежде улучшить показатель успешности инъекции IANB. Ianiro и коллеги (71) использовали пероральные дозы ацетаминофена или комбинации ацетаминофена и ибупрофена перед лечением в сравнении с плацебо у пациентов, проходящих эндодонтическую терапию. Они сообщили о тенденции к более высоким показателям успеха (определяемым как отсутствие боли при входе в пульпарную камеру) с 71% до 76% соответственно по сравнению с плацебо (46%). Эти различия, однако, не были признаны существенными. Galatin и его коллеги (72) использовали IO-инъекцию 40 мг метилпреднизолона и обнаружили, что он значительно уменьшил боль и использование лекарств у пациентов с диагнозом необратимый пульпит по сравнению с пациентами, получавшими инъекцию плацебо. К сожалению, последующие исследования Agarwala с коллегами (73) и Stein с коллегами (74), в которых использовались аналогичные дозы метилпреднизолона, не смогли улучшить успех инъекции IANB.

Считается, что беспокойство играет роль в снижении болевых порогов, а использование седативного агента для увеличения успеха инъекции IANB у пациентов с диагнозом необратимый пульпит было изучено Линдеманом и его коллегами (75). Эта группа использовала подъязычный триазолам и обнаружила, что доза 0,25 мг, назначенная за 30 минут до лечения, не смогла улучшить частоту успеха IANB по сравнению с плацебо. Они пришли к выводу, что при сознательной седации глубокая пульповая анестезия все еще необходима для устранения боли во время эндодонтического лечения горячего зуба.

Считается, что беспокойство играет роль в снижении болевых порогов, а использование седативного агента для увеличения успеха инъекции IANB у пациентов с диагнозом необратимый пульпит было изучено Lindemann и его коллегами (75). Эта группа использовала подъязычный триазолам и обнаружила, что доза 0,25 мг, назначенная за 30 минут до лечения, не смогла улучшить частоту успеха IANB по сравнению с плацебо. Они пришли к выводу, что при сознательной седации глубокая пульповая анестезия все еще необходима для устранения боли во время эндодонтического лечения горячего зуба.

Выводы

Стоматолог, который лечит пациентов с диагнозом «горячий зуб нижней челюсти» (необратимый пульпит), часто сталкивается с проблемой достижения адекватной анестезии пульпы. Каждому надлежит разработать план для устранения возможных сбоев, обнаруженных при введении IANB. Этот план должен включать использование дополнительных методов анестезии. Независимо от того, предпочитает ли клиницист инъекцией PDL или IO, было показано, что эти дополнительные методы весьма эффективны для достижения пульпарной анестезии зубов с необратимым пульпитом. Возможность использования обоих методов дает стоматологу уверенность в том, что пациент может иметь относительно безболезненное лечение с горячим зубом.