Влияние гидроксида кальция, введенного внутриканально, на прогноз для зуба с эндодонтической патологией

Вступление

Развитие и прогрессирование апикального периодонтита явно связано с присутствием микроорганизмов в системе корневых каналов (Kakehashi et al. 1965, Sundqvist 1976, Moller et al. 1981). Таким образом, традиционное лечение корневых каналов направлено в первую очередь на максимально полное уничтожение этих бактерий. Корневой канал очищается и обрабатывается в идеале до апикального сужения (Ricucci 1998, Ricucci & Langeland 1998). Должна проводиться достаточная ирригация мощным раствором, например, гипохлоритом натрия.

Кроме того, обычно рекомендуется использовать антимикробную повязку между визитами, чтобы предотвратить восстановление и размножение микроорганизмов, которые остались даже после тщательного инструментирования и дезинфекции пространства корневого канала (Bystrom et al. 1985, European Society of Endodontology 1994, Sjogren et al. 1997). Популярным лекарственным средством является гидроксид кальция.

Клинически микробиологические пробы из первоначально инфицированных корневых каналов подтверждали способность гидроксида кальция уничтожать или уменьшать общее количество пригодных для культивирования бактерий в системе корневых каналов. При этом лекарственное средство помещалось в корневой канал не менее чем на одну неделю (Bystrom et al. 1985, Sjogren и др. 1991).

Однако из-за неточности самого метода отбора проб существует риск получения ложноотрицательных бактериальных образцов. Можно предположить, что в некоторых зубах периапикальное заживление происходило даже тогда, когда бактерии оставались в недоступных областях системы корневых каналов. Например, в дентинных канальцах после полной инструментации и введения антимикробного лекарственного средства.

Это может быть одной из причин недавнего спора о необходимости антимикробной внутриканальной повязки (Bystrom et al., 1987, Peters et al., 1995, Sjogren et al., 1997, Weiger et al., 1998). Сообщалось, что гидроксид кальция способен убивать бактерии, оставленные в недоступных участках системы корневых каналов. Следовательно, он способствует процессу заживления периапикальных поражений (Bystrostm et al. 1985, 1987).

Другие рекомендовали по практическим причинам: эндодонтическое лечение должно быть завершено за одно посещение (один визит) без какой-либо внутриканальной перевязки (Peters et al. 1995). Утверждается, что выжившие после обработки бактерии погребаются в результате обтурации корневого канала и гибнут в результате недостатка субстрата (Peters et al. 1995). Эти микроорганизмы больше не мешают периапикальному процессу заживления. Аналогично, некоторые герметики корневых каналов и колбочки гуттаперчи проявляют in vitro антибактериальную активность, которая может способствовать уничтожению внутриканальных микроорганизмов (Moorer & Genet 1982, Weiger et al. 1993).

Данное проспективное клиническое исследование было начато для изучения, как влияет гидроксид кальция, применяемый в качестве внутриканальной повязки, на процесс заживления периапикальных поражений. С этой целью прогноз после двухвизитного лечения корневого канала сравнивался с прогнозом после односеансного лечения.

Материалы и методы

Клинический материал

Исследование началось в сентябре 1992 года. Были отобраны 73 пациента, которые не принимали антибиотики за 4 недели до эндодонтической терапии. У каждого пациента выбрали один зуб, который рентгенологически продемонстрировал поражение, связанное с корнем, и не ответил на тест чувствительности. Глубина зондирования этого зуба была зафиксирована на 10 участках, чтобы исключить контакт кармана с очагом поражения.

Рентгенограммы сделаны с использованием параллельной техники, позиционеров, стандартизированных блоков прикуса и стандартизированного времени воздействия. Пленка обрабатывалась стандартно. Зубы ранее не подвергались эндодонтическому лечению. Обнаруженные поражения были локализованы преимущественно периапикально, а в редких случаях латерально или интеррадикулярно. Независимо от их местоположения их все называли «периапикальными поражениями».

Из 73 набранных пациентов 67 могли быть повторно обследованы (37 женщин и 30 мужчин). Средний возраст составлял 38 лет (диапазон: 11 - 84 года). Пять пациентов не ответили на наш повторный запрос о посещении или отказались от дальнейшего обследования. Один пациент умер до первой запланированной даты отзыва. Показатель отзыва, связанный с количеством обработанных зубов, составил 92%.

Лечение корневых каналов

Лечение корневых каналов проводилось двумя опытными эндодонтистами (RW и RR) в соответствии с критериями, определенными вначале. Кариес и реставрации с подтеканиями были удалены. После первоначального доступа к дну камеры коронковой пульпы, зуб изолировали коффердамом и продезинфицировали 1% гипохлоритом натрия.

Впоследствии полость доступа отпрепарировали с использованием отдельного набора стерильных инструментов. Ткани коронковой пульпы удаляли путем ирригации 1%-ным раствором гипохлорита натрия. Большую часть шейной части корневых каналов расширяли сверлами Gates-Glidden от размера один до размера три или четыре для больших корневых каналов.

Рабочая длина была определена рентгенологически – от корональноой точки до расстояния 1 мм от рентгенологической вершины. Корневые каналы обрабатывались обычными К-файлами или гибкими файлами в случае изогнутых конфигураций корневых каналов при тщательном орошении 1% гипохлоритом натрия.

Апикальная часть прямых корневых каналов была подготовлена ​​с использованием стандартизированной методики («препарирование апикального ящика») (Tronstad 1991) для апикального размера 40 или более. Изогнутые корневые каналы – с техникой стэп-бэк до апикального размера 30 или более. Стенки корневого канала в средней части были заполнены полностью.

Если во время первого визита не плобмировали инструментированные корневые каналы, то поступали следующим образом. Гидроксид кальция смешивали со стерильным физиологическим раствором до кремообразной консистенции и помещали в корневой канал со стерильными бумажными пинами. Паста постепенно уплотнялась дополнительными бумажными пинами.

Рентгенограмма для контроля правильного размещения повязки не проводилась. Полость доступа была закрыта временной повязкой с минимальной толщиной 3 мм. Гидроксид кальция оставался в системе корневых каналов в течение 7 ± 47 дней (среднее значение: 22 дня).

При втором назначении гидроксид кальция удаляли путем ирригации корневых каналов 1% гипохлоритом натрия. Стенки корневых каналов заполнялись мастер-апикальным файлом. Корневой канал был обтурирован мастер-штифтом гуттаперчи, латерально конденсированными гуттаперчевыми штифтами и силлером на основе гидроокиси кальция (Sealapex, Kerr Corp., Romulus, MI, USA).

Камера пульпы была закрыта либо стекломономерным цементом, либо композитным наполнителем, который служил основой для окончательного восстановления. Толщина основания варьировалась от 1 мм до 3 мм. В каждом случае делали заключительную рентгенограмму, чтобы оценить качество обтурации.

Пред- и послеоперационные результаты

При первичном и повторных осмотрах были отмечены следующие клинические данные:

• боль в анамнезе, указывающая на симптоматический периапикальный периодонтит;
• наличие отека;
• наличие свища;
• чувствительность к аксиальной перкуссии;
• глубина пародонтального зондирования;
• подвижность.

Рентгенологически были зафиксированы признаки периапикальной патологии. Предоперационный размер периапикального поражения оценивали путем усреднения наибольшего и наименьшего диаметра, которые были измерены с точностью до 0,5 мм.

После обтурации системы корневых каналов оценивали апикальное расширение пломб, связанное с рентгенографической верхушкой.

Основой для оценки результатов эндодонтической терапии послужили:

• клинические данные, зарегистрированные при последнем наблюдении;
• сравнение предоперационной диагностической рентгенограммы с данными последнего наблюдения.

Рентгенограммы были оценены обоими стоматологами, участвовавшими в исследовании (RW и RR). Использовались увеличительное стекло и световой ящик. Операторы не знали, принадлежал ли зуб группе с одним или двумя посещениями. В случае разногласий было принято совместное решение. Критерии успеха или неудачи установлены следующие:

1. Полное исцеление (успех):

• нет клинических признаков и симптомов;
• рентгенологически связочное пространство нормальной ширины.

2. Неполное исцеление:

• нет клинических признаков и симптомов;
• рентгенологически уменьшение очага поражения по размеру или поражение без изменений в течение периода наблюдения 4 года.

3. Без исцеления (провал):

• клинические признаки и симптомы, указывающие на острую фазу апикального периодонтита;
• рентгенологически сохраняющееся поражение после периода наблюдения 4 ± 5 лет;
• новое поражение сформировалось в первоначально здоровом корне многокорневого зуба.

Многокорневые зубы, связанные как минимум с двумя периапикальными поражениями, были классифицированы в соответствии с наиболее неблагоприятными результатами.

Временные интервалы, запланированные для последующего наблюдения, составляли 6 месяцев и 1, 2, 3, 4 и 5 лет. Если лечение было признано успешным в течение определенного периода времени, дальнейших контролей не предусматривалось. Последний пациент был включен в исследование за 12 месяцев до окончания исследования в октябре 1998 года.

Статистический анализ

Присвоение зубу модальности лечения (лечение в одно посещение или лечение в два посещения) следовало методу «минимизации» (Altman 1991), чтобы сбалансировать две группы зубов по критерию «тип зуба».

В этом клиническом исследовании интересовало индивидуальное время для полного заживления периапикального очага после лечения корневого канала (благоприятное событие). Был применен анализ времени событий, который также учитывает периоды наблюдения зубов, связанных с «отсутствием заживления». Этот подход учитывает индивидуальный промежуток времени, в течение которого наблюдаемый зуб («неполное заживление») находится «в надежде».

Отдельно рассчитали эмпирическое распределение времени событий для обеих групп лечения – на основе метода Каплана-Мейера (Kaplan & Meier 1958). Распределение времени представлили как ступенчатые функции. Это дает вероятность того, что конкретное лечение привело к успеху в течение определенного периода времени. Тест логранка был применен для сравнения двух групп.

Модель пропорциональных рисков Кокса (Cox 1972) служила для анализа одновременного воздействия потенциальных факторов риска (= ковариат) на время события. Среди включенных ковариат были:

• «тип зуба» (резец / клык, премоляр или моляр);
• «наличие симптоматического периапикального периодонтита» (да или нет);
• «уровень пломбировки корневого канала» [0 ± 2 мм ниже рентгенологической верхушки,> 2 мм меньше рентгенологической верхушки или перепломбировка];
• «тип лечения корневых каналов» (один визит или два визита для лечения корневых каналов);
• «предоперационный размер периапикального поражения» [«размер» <= 2 мм, 2 мм <«размер» <= 5 мм или «размер»> 5 мм].

Этот подход обеспечивает относительные коэффициенты риска с соответствующими 95% доверительными интервалами (CI) для каждого ковариата. Значения P, меньшие или равные 0,05, указывают на то, что выбранный ковариат оказывает статистически значимое влияние на переменную ответа (= время события).

Статистической единицей был пациент. Уровень статистической значимости установили на = 0,05.

Результаты

36 из 67 повторно обследованных зубов (RW: 46 зубов, RR: 21 зубы) были подвергнуты лечению корневых каналов в одно посещение. Остальной 31 зуб был запломбирован во время второго посещения, причем при первом визите гидроксид кальция помещали в корневой канал.

Пятьдесят два зуба можно отнести к категории «полное заживление», 11 зубов как «неполное заживление» и четыре зуба как «неудача». Расчетное время для завершения периапикального заживления, использованное в качестве основы для расчета, варьировалось от 4 до 58 месяцев. Время индивидуального наблюдения варьировалось от 6 до 37 месяцев для зубов, связанных с «неполным заживлением».

В таблицах 1-5 для обеих групп лечения приведены:

• количество типов зуба и инструментированных корневых каналов;
• наличие предоперационных признаков и симптомов;
• апикальный уровень пломбировки корневого канала;
• вид восстановления коронки.

Рисунок 1 показывает предоперационные размеры поражений в двух группах. Зубы, которые не наблюдались, не внесены в исследование.

Рисунок 1 - Индивидуальные значения предоперационного размера периапикального очага. Средние значения со стандартной ошибкой и средние значения с 10-го, 25-го, 75-го и 90-го процентиля.

Вероятность (P), что полное излечение произошло в течение определенного промежутка времени, непрерывно увеличивалась с продолжительностью периода наблюдения (рис. 2, таблица 6).

Рисунок 2 -  Оценка доли тех зубов [p (t)], которые демонстрируют полное периапикальное заживление после одновизитного лечения корневого канала, и лечения корневых каналов в 2 визита в течение определенного периода времени. Вероятность 1 = p (t) рассчитывалась по Kaplan & Meier (1958).

Тест logrank не выявил статистически достоверной разницы в обеих группах лечения (P> 0,05). Вероятность того, что лечение корневого канала будет успешным в течение периода наблюдения 5 лет, превысила 0,9 (Таблица 6).

Таблица 6. Вероятность полного периапикального восстановления, включая 95% доверительный интервал (ДИ, confidence interval CI) в течение определенного периода времени.

Чтобы обосновать результаты логрангового критерия, ввели тип эндодонтического лечения (в одно посещение против двух посещений) в регрессионную модель Кокса. Тип определен как двоичная ковариабельность наряду с четырьмя дополнительными ковариантами:

• «тип зуба»;
• «симптоматика»;
• «апикальный уровень пломбировки корневых каналов»;
• «размер поражения».

Все они известны как потенциальные факторы риска.

Этот анализ подтвердил, что вид эндодонтического лечения не оказал статистического влияния на вероятность того, что произойдет полное периапикальное восстановление (P> 0,05) (Таблица 7).

Таблица 7. Результаты регрессивного анализа Кокса.

В отличие от этого, ковариабельный «размер апикального поражения» оказывал значительное влияние на процесс заживления (P <0,05). Коэффициент риска 2,45 (95% ДИ: 1,21 ± 4,58) указывает на повышенный риск неудачи, когда перед лечением присутствовало крупное апикальное поражение («размер»> 5 мм).

Обсуждение

Как правило, значимость результатов проспективного клинического исследования в решающей степени зависит от частоты отзыва пациентов. В настоящем исследовании этот показатель составил 92%, что выше, чем в большинстве других сопоставимых исследований (обзор см. В Weiger et al. 1998).

Благодаря чему, с точки зрения статистики, так называемая погрешность незначительна. В отличие от двух проспективных исследований (Bystrom et al. 1987, Sjogren et al. 1997), клинический материал априори не ограничивался однокорневыми зубами.

Лечение корневых каналов проводилось в соответствии с официально рекомендованным стандартом Европейского общества эндодонтистов (European Society of Endodontology) (1994). Следовательно, устранение бактерий из системы корневых каналов осуществлялось с помощью механического препарирования и с применением гипохлорита натрия в качестве раствора для ирригации.

Если препарирование с ирригацией объединяли с гидроксидом кальция в качестве антимикробного лекарственного средства, то его помещали в корневой канал как минимум на 7 дней. Sjogren et al. (1991) продемонстрировали, что после этого времени гидроксид кальция достиг оптимального антибактериального эффекта в клинических условиях.

Применяемые критерии успешного лечения корневых каналов были основаны на критериях, установленных Strindberg (1956). Соответственно, в настоящем исследовании 30 из 36 зубов могут быть оценены как успешные после лечения за одно посещение и 22 из 31 зуба после лечения за два посещения.

Четыре случая потерпели неудачу (лечение в одно посещение – три; лечение в два посещения – одно).

Не было новых поражений в многокорневых зубах на корнях, которые изначально не имели периапикальной патологии.

Рентгенологически, из 11 случаев «неполного заживления» 7 периапикальных поражений (лечение за одно посещение – три; лечение за два посещения – четыре) явно уменьшились в размере в течение данного времени наблюдения. Это указывает, что исцеление должно было произойти позже.

Вероятность того, что успех лечения проявится в течение 4-летнего периода наблюдения, составила:

• 87% (95% CI: 74 ± 99%) для лечения за одно посещение;
• 84% (95% CI: 67 ± 100%) для лечения в два посещения.

Хотя сравнение с другими исследованиями по прогнозу лечения корневых каналов, как правило, ограничено из-за различий в методологии и статистическом анализе (обзор см. Weiger et al. 1998), эти цифры хорошо подтверждаются результатами двух тесно связанных исследований Bystrom et al. и др. (1987) и Sjogren et al. (1997), которые имели дело с восстановлением периодонтита после первоначального лечения корневых каналов.

Bystrom et al. (1987) сообщили, что показатель успеха составил 85% (95% CI: 77 ± 93%) после использования гидроксида кальция в качестве заключительной внутриканальной повязки.

В работе Weiger et al. (1998) была предпринята попытка извлечь и проанализировать временные отрезки событий из данных, представленных Bystrom et al. (1987). Предполагаемая вероятность того, что периапикальный очаг полностью исчезнет в течение 4 лет, составила 94% (95% CI: 87 ± 100%).

Роль микробной инфекции во время пломбирования корневых каналов была связана с прогнозом эндодонтического лечения в один визит (Sjogren et al. 1997). Клиническое и микробиологическое исследование подтвердило потенциал этого подхода к лечению. Показатель успешности 83% (95% CI: 73 ± 93%) после периода наблюдения 5 лет можно рассчитать на основе опубликованных данных. Это соответствовало расчетной вероятности полного заживления в 93% (95% ДИ: 82 ± 100%) в течение 5-летнего периода наблюдения.

Логранк-тест и регрессионный анализ Кокса показали: использование гидроксида кальция в качестве внутриканальной повязки не приводит к более благоприятным результатам, чем лечение в одно посещение.

Анализ Кокса установил, что истинное влияние гидроксида кальция на периапикальное восстановление не было скрыто другими выявленными переменными, которые могут оказывать влияние на процесс заживления. Поэтому адекватное рассмотрение этих факторов является обязательным.

В этой группе было доказано, что размер периапикального очага является фактором риска. Это означает, что большее периапикальное поражение связано с меньшей вероятностью заживления даже в течение более длительного периода времени. Однако следует учитывать, что диаметр поражения, измеренный с помощью рентгенограммы, только приблизительно соответствует его истинным размерам.

Ковариабельность «апикальная граница пломбы корневого канала» не оказала существенного влияния на вероятность периапикального заживления. Хотя некоторые исследования показали, что пломбы корневого канала, будучи слишком короткими или выходящими за верхушку, мешают процессу периапикального заживления (Strindberg 1956, Sjogren и др. 1990, Friedman и др. 1995, Pelka и др. 1996). Наиболее вероятно, что в настоящем исследовании количество неадекватных пломб корневого канала было слишком маленьким, чтобы выявить истинную разницу.

Поскольку результаты одной выборки обычно подвержены статистической неопределенности, эта неточность должна быть адекватно учтена. В этом отношении соответствующие 95% доверительные интервалы оценочных параметров являются важной мерой этой неопределенности.

Кроме того, моделирование наихудшей ситуации и реальной ситуации полезно, чтобы лучше понять истинные эффекты лечения гидроксидом кальция как внутриканального лекарственного средства. Это относится к тем зубам, связанным с «неполным» заживлением, чье время наблюдения не достигло 4 лет, что делает невозможным определенное решение относительно успеха или неудачи.

В худшем случае предполагается, что все зубы, отнесенные к категории «неполное заживление», через 4 года приведут к неудаче. В реальной ситуации можно предположить, что большинство поражений, рентгенологически уменьшенных в размере, полностью исчезнет в течение 4 лет, скажем, два из трех в группе «лечение в один визит» и три из четырех в группе «гидроксид кальция».

В этих условиях были пересчитаны статистика Каплана-Мейера и регрессионный анализ Кокса. Результаты этого моделирования, обобщенные в Таблице 8, подчеркивают, что разница между обоими способами лечения оставалась незначительной и оказалась статистически не значимой. Это подтвердило результаты сравнительного исследования периапикального заживления у собак (Allard et al. 1987). Как и ожидалось, вероятность того, что периапикальный периодонтит полностью излечится в течение определенного периода времени, уменьшилась при принятии наихудшего случая.

Таблица 8. Результаты статистического анализа после моделирования реальной ситуации и наихудшей ситуации.

Попытка интерпретации настоящих результатов требует знания и анализа потенциальных причин апикального периодонтита. Как правило, нельзя исключать, что персистирующая внутрирадикулярная инфекция может поддерживать периапикальный воспалительный процесс, несмотря на тщательное химико-механическую обработку системы корневых каналов и даже использование гидроксида кальция (Bystrom et al. 1985, Nair et al. 1990).

Сообщалось, что гидроксид кальция с подходящим носителем, таким как парамонохлорфенол / глицерин, может быть более эффективным для борьбы с внутриканальной инфекцией, чем чистый гидроксид кальция (Siqueira & Uzeda 1996, Siqueira & Uzeda (1998).

Тем не менее, внутриканальные микроорганизмы выживают в обтурированном корневом канале. В этом отношении возникает вопрос об иммунологической роли остатков бактериальной клеточной стенки (от мертвых бактерий), все еще присутствующих в системе корневых каналов, и их влияния на периапикальное заживление.  

Кроме того, постоянная экстрарадикулярная инфекция, реакция на инородное тело или наличие настоящей кисты (Nair 1998) могут препятствовать регенерации периапикальных поражений. Несомненно, реинфекция через протекающие реставрации или вертикальные переломы корня также может быть причиной неудачи (Friedman et al. 1997). Хотя никаких дополнительных микробиологических и гистологических исследований в наших случаях не существовало, можно только догадываться о причинах устойчивых к лечению периапикальных поражений в обеих группах лечения.

В заключение, многообещающий прогноз обоих подходов к лечению подтвердил гипотезу: обработка корневого канала при однократном посещении (с использованием гуттаперчевых штифтов и силера с гидроксидом кальция) создала благоприятные условия для периапикального заживления. Таким образом, лечение корневых каналов в один визит является альтернативой лечению с помощью гидроксида кальция в два приема для зубов с периапикальной патологией.