Что мы оставляем в корневых каналах после эндодонтического лечения: некоторые проблемы и причины для беспокойства

Введение

В настоящее время широко распространено мнение, что апикальный периодонтит представляет собой воспалительное разрушение периапикальных тканей, вызванное присутствием микроорганизмов в системе корневых каналов (1). Также широко признано, что основной причиной апикального периодонтита является присутствие бактерий в системе корневых каналов, так как Kakehashi et al. в 1965 г. показали, что у крыс без микробов не развивался апикальный периодонтит, когда их моляры оставались открытыми для полости рта (2). Традиционно лечение корневых каналов проводится для сохранения зуба с апикальным периодонтитом рта, и эта цель эндодонтического лечения достигается путем (i) очистки и формирования системы корневых каналов, и (ii) путем заполнения просвета корневого канала пломбировочным материалом.

Этап очистки и формирования корневого канала предназначен для дезинфекции и удаления мертвых тканей, бактерий и бактериальных продуктов из системы корневых каналов. Формирование корневых каналов облегчает ирригацию системы корневых каналов и последующую пломбировку корней. Пломбирование системы корневых каналов предназначено для того, чтобы изолировать периапикальную область от корневого канала и «похоронить» любые оставшиеся бактерии в дентинных канальцах. Цель пломбирования корней состоит в том, чтобы лишить оставшиеся бактерии каких-либо питательных веществ и предотвратить попадание любых биологических жидкостей в пространство корневых каналов. При этом большинство зубов с верхушечным периодонтитом заживают (3). Тем не менее, по мнению некоторых исследователей, оставшиеся в дентинных канальцах бактерии, хотя и могут быть погребены в результате пломбирования корневых каналов, и могут стать резервуаром, из которого может произойти повторное заражение (4). Кроме того, была подчеркнута важность герметичной коронарной реставрации для лучшего результата лечения (5).

Прошлые исследования показали, что инструментальной очистки системы корневых каналов с помощью файлов будет недостаточно для удаления тканей и бактерий. Это в основном из-за сложной анатомии и различных конфигураций систем корневых каналов. Геометрически симметричные инструменты не смогут достичь многих естественных углублений, тупиков, перешейков и других анатомических вариаций, которые асимметрично расположены в системах корневых каналов. Кроме того, диаметр корневого канала, как правило, больше, чем используемый инструмент, и это может дополнительно способствовать неадекватной очистке только инструментами (6). Следовательно, ирригация корневых каналов и применение медикаментов между визитами стали очень важными шагами в дезинфекции систем корневых каналов (1). Основной целью ирригации корневых каналов является уничтожение бактерий, и в прошлом для достижения этой цели использовались различные концентрации различных химических веществ.

Исследования микробной флоры корневых каналов зубов со стойкими апикальными поражениями после лечения корневых каналов показали, что их бактериальная флора заметно отличается от таковой необработанной некротической пульпы (первичная эндодонтическая инфекция). В то время как первичная эндодонтическая инфекция обычно имеет полимикробную флору с приблизительно равными пропорциями грамположительных и грамотрицательных бактерий, в которых преобладают анаэробы, микробная флора зубов при неудачном эндодонтическом лечении (эндодонтическая инфекция после лечения) характеризуется моноинфекцией, преимущественно грамположительной. Было показано, что они имеют примерно равную долю факультативных или облигатных анаэробов (7). Кроме того, было обнаружено, что Enterococcus faecalis является одной из самых распространенных бактерий в зубах при неудачной терапии корневых каналов (8). Это явное различие в эндодонтической бактериальной флоре объясняется «изменением среды эндодонта ( endodontic environmental transition  - EET)».

Это изменение EET и специфиченая микробная флора может быть связано с разницей в селективных давлениях (гидродинамическое давление или кислородное давление, которые существуют в инфицированных необработанных корневых каналах по сравнению с таковыми в обработанных корневых каналах) и характере внутриканальных ирригантов и медикаментов, используемых во время лечения (7, 9). Кроме того, ухудшение механической целостности структуры дентина после обработки является все еще важной проблемой в стоматологии. Важно понимать, что дентин является основным субстратом в эндодонтическом лечении, а его свойства и характеристики являются ключевым фактором, определяющим практически все заболевания и пост-болезненные процессы в зубах. В этой статье рассматриваются эффекты и противодействие обычно используемых внутриканальных ирригантов на дентин корневых каналов и некоторые связанные с этим вопросы (рис. 1).

Рис.1: Схематическое изображение факторов, которые влияют на систему корневых каналов. 

Гипохлорит натрия и дезинфекция: его эффекты и побочные действия

Гипохлорит натрия является широко используемым ирригантом при проведении эндодонтии и преподается во многих школах Северной Америки и Европы (10). ирригация гипохлоритом натрия также широко практикуется в Азии, Австралии и других странах. Гипохлорит натрия используется в эндодонтии для двух основных целей: (i) для растворения ткани пульпы и (ii) для уничтожения бактерий (11, 12). Гипохлорит натрия является очень реактивным и токсичным соединением. Некоторые считают, что даже концентрация 0,5% слишком токсична для лечения ран (13). Недавно сообщалось, что раствор Дакина, буферизованный раствор гипохлорита натрия, который исторически использовался для очистки ран, слишком токсичен для ухода за открытыми ранами (14). В эндодонтии регулярно используются концентрации от 0,5% до 5,25%. В опросе, проведенном в Австралии, наиболее часто используемой концентрацией был 1% раствор гипохлорита натрия (15). В документе не обсуждается, ни почему это наиболее часто используемая концентрация, ни причины для ее выбора, но отмечается, что узкие специалисты с большей вероятностью выбирают более высокую концентрацию, чем врачи общей практики, практикующие эндодонтию. Было высказано предположение, что причина может заключаться в том, что специалисты хотят более тщательного терапевтического эффекта или более короткого времени лечения.

Зачастую мы игнорируем тот факт, что этот очень реактивный химикат может привести помимо желаемого терапевтического эффекта, нежелательному воздействию на корневые каналы, особенно на дентин. В последнее время появилось несколько сообщений о неблагоприятном влиянии гипохлорита натрия на прочность и другие физические свойства, такие как прочность на изгиб, модуль упругости и микротвердость дентина (16, 17, 18). Эти изменения физических свойств дентина происходят не только из-за изменений в неорганической фазе, но также и в органической фазе дентина (19, 20). Более того, в своем стремлении обеспечить «полную» дезинфекцию стоматологи изменяют не только концентрацию, но и объем, продолжительность, скорость ирригации и температуру в своих попытках уничтожить все бактерии.

Действительно ли использование более высокой концентрации убивает бактерии более эффективно?

Несмотря на наши лучшие намерения, от одной трети до половины всех корневых каналов, обработанных и промытых 5,25% гипохлоритом натрия, остаются инфицированными (21, 22). Кроме того, Siqueira et al. (23) наблюдали, что не было существенной разницы в способности трех разных концентраций убивать бактерии. Они обнаружили большие зоны ингибирования со всеми тремя концентрациями, даже когда тестируемой бактерией был E. faecalis. Из этого исследования был сделан вывод, что большие объемы раствора компенсируют потерю эффективности при более низкой концентрации. Более того, сообщалось, что даже использование 13% гипохлорита натрия вместе с ультразвуком может не удалить все бактерии, попавшие в дентинные плавники корневого канала (24). Однако было показано, что более высокие концентрации гипохлорита натрия оставляют позади более чистый канал, когда в исследовании после обработки NiTi файлами оценивали эффективность 0.5%, 1% и 5% гипохлорита натрия. В то время как в этом морфометрическом анализе существенная разница была между 0,5% и 5%, группа 1% не показала значительных различий в остатках, остающихся на стенке канала, по сравнению с двумя другими группами (25).

Хотя более высокая концентрация гипохлорита натрия была предположительно эффективна для устранения всех бактерий из всей системы корневых каналов, наблюдения из исследований in vitro не поддержали эту гипотезу. Кроме того, клиницисты должны помнить о более высокой токсичности более высоких концентраций для биологических тканей (26). В дополнение к более высокой токсичности более высоких концентраций, из литературы совершенно ясно, что чем выше концентрация гипохлорита натрия, тем сильнее будут отрицательные воздействия на дентин (27). Эти отрицательные эффекты включают снижение модуля упругости и прочности на изгиб. Учитывая эти знания и тот факт, что 1% гипохлорита натрия очищают корневые каналы так же, как и те, которые промывают 5,25% (25), почему тогда некоторые врачи предпочитают использовать 5,25% гипохлорита натрия? Возможно, это потому, что эти врачи озабочены уничтожением бактерий в дентинных канальцах и считают, что более высокая концентрация будет распространяться через них, чтобы убивать бактерии более эффективно. Как далеко гипохлорит натрия проникает в дентинные канальцы?

Проникновение гипохлорита натрия в дентинные канальцы

Berutti et al. (28) опубликовали исследование, которое контролировало общий объем используемого ирриганта и продолжительность ирригации. В отсутствие вещества для понижения поверхностного натяжения (тритон) не было заметного проникновения в дентинные канальцы гипохлоритом натрия и ЭДТА, что было выявлено благодаря присутствию бактерий, которые после ирригации находились от просвета до глубины 300 мкм. С использованием Тритона после орошения была свободная от бактерий зона около 130 мкм. Из этого эксперимента мы не знаем, будет ли какая-либо зона, свободная от бактерий, если зубы в течение более 11 минут без использования Тритона. Почему тогда мы пропитываем корневые каналы гипохлоритом натрия?

Нагревание гипохлорита натрия

Cunningham and Joseph сообщили, что растворяющая коллаген способность 2,6% гипохлорита натрия была сопоставима с 5,25% при 21 ° С и 37 ° С (29). Также было проведено сравнение способности убивать бактерии при разных температурах. Они проверили способность 2,6% и 5,25% гипохлорита натрия снижать планктонную культуру кишечной палочки до уровня ниже культивируемого при 22 и 37 ° С. Они обнаружили, что потребовалось меньше времени для уничтожения кишечной палочки в обеих концентрациях при 37 ° C (30). Интересно, что также сообщалось, что повышение температуры гипохлорита натрия до 50 ° C не помогло очистить корневой канал. Однако при более высокой температуре (50 ° C.) Berutti et al. наблюдается тонкий, менее организованный и менее адгезивный смазанный слой на стенке корневого канала. Этот более тонкий слой не был заметен на корневых каналах, промытых гипохлоритом натрия при 21 ° C (31).

Из приведенных выше исследований очевидно, что нагревание может иметь некоторое преимущество в более быстром уничтожении бактерий; однако нагревание до 37 ° С не помогло растворить ткани более эффективно. Хотя мы можем подумать о нагревании ирригантов для более эффективного уничтожения бактерий, нам не следует повышать температуру более чем на несколько градусов выше температуры тела, поскольку это может оказать вредное воздействие на клетки периодонтальной связки (32).

ЭДТА и удаление смазанного слоя: его эффекты и побочные действия

Этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА) - это ирригант, обычно используемый стоматологами для удаления смазанного слоя в конце подготовки корневого канала. Обычно используются 15–17% динатриевой ЭДТА (33). Хотя удаление смазанного слоя остается спорным, может быть много преимуществ в удалении этого слоя или органо-минерала, который недостаточно прилипает к поверхностям дентина, чтобы предотвратить подтекания (34). Удаление смазанного слоя не только помогает улучшить герметизацию корневых пломб; Он также удаляет бактерии, токсины и остатки тканей пульпы, которые могут находиться в смазанном слое.

ЭДТА была изучена в отношении эндодонтического лечения Nygaard-Ostby в 1957 году (35). Он сообщил, что при использовании 15% ЭДТА при рН 7,3 с добавленным детергентов, проникновение ЭДТА на 20–30 мкм, как показано зоной деминерализации с использованием микроскопии в поляризованном свете, всего через пять минут. Эта зона деминерализации не превышала 50 мкм, даже при длительном использовании. Была четкая демаркационная линия. Это показывает, что ЭДТА не проникал диффузно в канальцы, а, скорее, имела место самоограничивающая реакция. А 5 минут воздействие на ЭДТА корневого канала приведет к удалению смазанного слоя и открытию дентинных канальцев на глубину 20–30 мкм.

Недавнее исследование показало, что 3 мин. 8% Salvizol-EDTA (раствор дигемикалиевой соли) так же эффективен, как и в течение 1 минуты ирригация 15% ЭДТА (36). Авторы изучали возможности нового раствора ЭДТА в очистке корневого канала после контрольно-измерительной аппаратуры. Потребность в новом растворе ЭДТА была обусловлена тем, что ирригация 17% ЭДТА после ирригация гипохлоритом натрия привела к открытию трубочек дентина, разрушению межтубулярного дентина и уменьшению микротвердости дентина (37–39).

Хотя может быть важно удалить смазанный слой для лучшего герметизма корневой пломбы, мы должны помнить, чтобы не нанести вред субстрату (дентину), который мы оставляем после обработки. Calt и Serper (40) показали, что длительность применения является решающим фактором во избежание эрозии дентина корневых каналов. В их исследовании дентин промывали 10 мл 17% ЭДТА в течение 1 и 10 минут. За этим последовало 10 мл 5% гипохлорита натрия для ирригации. Пока 1 мин. ирригация ЭДТА оказалась эффективной для удаления смазанного слоя, через 10 мин. В ирригационной группе ЭДТА отмечалась чрезмерная перитубулярная и межтрубная эрозия дентина. Соответственно, они советовали, что ирригаци ЭДТА не должна длиться больше минуты.

В другом исследовании микротвердость Виккерса дентина корня канала, омытового 5,25% NaOCI, 2,5% NaOCI, 3% H2O2, 17% EDTA и 0,2% хлоргексидином глюконатом в течение 15 минут. За исключением хлоргексидина, все ирриганты снижали твердость поверхности дентина. Кроме того, анализ шероховатости показал, что только H2O2 и хлоргексидин не влияли на шероховатость дентина (41). Хотя большинство врачей знают о влиянии кислоты на дентин, влияние ЭДТА на поверхность дентина менее понятно. Атомно-силовая микроскопия показала, что межтубулярный поверхностный дентин, протравленный фосфорной (3 мМ и 5 мМ) и лимонной кислотами (5 мМ), был гладким, в то время как обработка ЭДТА 0,5 М (17%) привела к появлению межтубулярных дентинных поверхностей, которые были значительно шероховатыми. Группы, обработанные кислотой, имели среднеквадратичную шероховатость 15 нм, тогда как группы, обработанные EDTA, имели среднее значение 32 нм (42). Все эти исследования ярко показывают, что ЭДТА является жидкостью, которая может оказывать глубокое воздействие на субстрат дентина.

ЭДТА чаще всего используется в качестве жидкости для окончательной ирригации в конце подготовки корневого канала для удаления смазанного слоя. В последнее время многие препараты в форме пастообразных хелаторов стали доступны для использования практикующими врачами. Некоторые производители файлов никель-титановых сплавов (NiTi) активно продвигают использование этих хелаторов с использованием своих файлов. Хотя могут быть некоторые преимущества от свойств этих паст, так как файлы NiTi вращаются во время подготовки канала, их роль в удалении смазанного слоя во время подготовки канала изучена менее хорошо. Тем не менее было показано, что эти пастообразные хелаторы не удаляют смазанный слой так же эффективно, как жидкий ЭДТА (43, 44).

Гипохлорит натрия и ЭДТА вместе: его эффекты и побочные действия

Хотя ЭДТА и гипохлорит натрия при использовании по отдельности могут отрицательно влиять на физические и механические свойства дентина, неудивительно, что многие исследования показали, что сочетание ирригантов хорошо удаляют неорганическую и органическую фазы дентина вызывает тяжелые последствия. Было показано, что после удаления неорганической фазы нанесение на нее гипохлорита натрия также приведет к удалению органической фазы, что приведет к образованию пористой поверхности дентина со многими каналами. Эта пористая поверхность дентина наблюдалась 40 сек. после воздействия гипохлорита натрия. Это было уникально и не было замечено после кислотного травления. Кроме того, у 75% необработанных образцов наблюдалась сопутствующая потеря механической прочности (45). Хотя этот эксперимент проводился с использованием кислоты для травления дентина, мы не думаем, что при использовании ЭДТА был бы совсем другой результат. Это было связано с тем, что ЭДТА также оказывал аналогичное, если не более сильное воздействие на дентин (46). Увеличение пористости и каналов, вероятно, способствовало бы улучшению микромеханического удержания столбов, если бы использовался цемент на основе смолы (47). Можно утверждать, что это увеличение может создать слабую границу между пломбой корня и дентином корневого канала и иметь большую склонность к микроподтеканию бактерий.

Nui et al. (39) провели сканирующее электронно-микроскопическое исследование поверхности дентина корневого канала после окончательной ирригации растворами ЭДТА и гипохлорита натрия. Они оценили различные режимы ирригации, такие как начальная ирригация 3 мл 15% ЭДТА в течение 1 или 3 минут, а затем 3 мл 6% гипохлорита натрия в течение 2 минут. Будь 1 или 3 мин. ирригация с помощью ЭДТА, пока использовались два ирриганта, ЭДТА и гипохлорит натрия, происходила эрозия дентина. В другом исследовании, проведенном для наблюдения влияния времени ирригации на удаление смазанного слоя, они обнаружили, что ирригация каналов ЭДТА и гипохлоритом натрия в течение 1, 3 и 5 мин. были одинаково эффективны при удалении смазанного слоя со стенок канала прямых корней. В этом исследовании использовалось 15% ЭДТА и 1% гипохлорита натрия (48). Из их опубликованной микрофотографии, показывающей чистый дентин без смазанного слоя, можно увидеть намек на эрозию дентина. Кроме того, в нашем собственном исследовании (неопубликованные данные) мы наблюдали сильную эрозию дентинных канальцев, когда дентин промывался 25 мл 5,25% гипохлорита натрия в течение 30 минут, затем 17% ЭДТА (рН 7,4) в течение 5 минут.

Из этих вышеупомянутых исследований можно сделать вывод, что, вероятно, имеет смысл использовать более низкую концентрацию гипохлорита натрия, например, 1%, для ирригации. Для удаления смазанного слоя было бы достаточно использовать ЭДТА на короткое время, около одной минуты. Bergenholtz et al. (49) считали, что поскольку существует эффективный антимикробный эффект у гипохлорита натрия в низких концентрациях, но высокая токсичность в высоких концентрациях, 0,5-1% гипохлорита натрия в идеале следует использовать для ирригации корневых каналов. Использование более высокой концентрации не означает лучшую терапевтическую ценность (50).

Каким должен быть последний ирригант?

Хотя удаление смазанного слоя может быть желательным, мы должны рассмотреть, какой ирригант должен быть последним. Если последним ирригантом является ЭДТА, разумно полагать, что слой коллагена находится на поверхности просвета корневого канала (39). Коллаген может быть важен для связывания бактерий, включая E. faecalis (50, 8). Поэтому может быть нецелесообразно использовать ЭДТА в качестве конечного ирриганта. Многие стоматологи используют режим ирригации с гипохлоритом натрия во время лечения, а затем используют финальную ирригацию ЭДТА (51). Возможно, следует покончить с низкой концентрацией гипохлорита натрия, поскольку высокая концентрация вызывает эрозию дентина (39). Любой коллаген и / или другие белки, оставшиеся под воздействием ЭДТА, будут удалены коротким воздействием гипохлорита натрия (52). Кроме того, использование ЭДТА в качестве окончательного ирриганта может также выявить другие белки внеклеточного матрикса дентина. Примером одного такого белка является MMP2 (53). Если эти белки подвергаются воздействию во время подготовки корневого канала, некоторые из этих макромолекул могут быть экструдированы вместе с другим мусором и грязью дентина. Экструзия частиц канала является распространенным явлением во время подготовки корневых каналов, особенно с техникой, включающей линейное движение (54). Экструдированные макромолекулы, такие как ММР, обладают биологическими активностями, включая деградацию белков внеклеточного матрикса, изменение клеточного поведения и модуляцию активности многих других биологически активных молекул. Предполагается, что ММР даже мешают местному гомеостазу и впоследствии задерживают заживление периапикальных поражений (55).

Эндодонтическое перелечивание: как нам справляться с ним?

В настоящее время клиницисты проводят лечение неудачных случаев во многом так же, как первичное эндодонтическое лечение после снятия коронки и распломбировки корневых каналов. Никаких других рекомендаций сделано не было. Поскольку многие случаи повторного лечения передаются эндодонтистам, те, кто проводит повторное лечение, вряд ли будут знать, какие стратегии были приняты во время первичного лечения. Однако новые стратегии тех, кто предоставляет повторное лечение, не обязательно должны работать! Установлено, что бактерии при воздействии низких концентраций гипохлорита устойчивы к тем же концентрациям при последующем воздействии. В частности, E. faecalis в случаях повторного лечения, вероятно, находится в среде с дефицитом питательных веществ, и было показано, что истощенный питательными веществами E. faecalis обладает высоким уровнем устойчивости к гипохлориту натрия (58). Должны ли мы затем использовать более высокие концентрации и нести последствия ослабления дентина, или мы должны рассмотреть другой метод ирригации и дезинфекции корневого канала?

В последнее время большое внимание уделяется биопленочному способу роста бактерий в зараженных корневых каналах. Природа инфекции при повторном лечении весьма вероятна из-за присутствия биопленки в корневом канале (59, 60). Биопленочный режим роста бактерий является адаптивным механизмом, когда колония микробов адсорбируется на твердой поверхности и внедряется в общую матрицу. Измененные генетические и метаболические процессы, наряду со сложной матрицей структуры биопленки, предотвращают проникновение и действие антимикробных агентов (61, 62). Впоследствии колонизирующий организм получает защиту от неблагоприятных условий окружающей среды и питания (63). Способность E. faecalis образовывать различные биопленки в различных условиях окружающей среды и / или роста была продемонстрирована недавно (64). Бактериальные биопленки в корневых каналах создают больше проблем для методов дезинфекции, используемых в настоящее время в эндодонтии.

Размер апикального препарирования: его эффекты и побочные действия

Существует разногласие относительно того, каким должен быть размер апикального препарирования. Некоторые стоматологи считают, что при более крупной подготовке апикального размера можно уменьшить количество анатомических изменений, которые обычно встречаются в апикальной области. Это, по их мнению, поможет повысить уровень успеха (56). Однако степень, в которой это можно сделать, зависит от размера, кривизны, длины и техники, используемой во время подготовки. Легко понять, что удаление слишком большого количества дентина из корневого канала с помощью чрезмерной механической обработки может привести к вредным последствиям. Апикальный размер большого диаметра может вызвать большой объем движения ретроградной жидкости в апикальную часть корневого канала, особенно когда канал заполнен жидкостью. Эта проблема дополнительно усиливается в корневых каналах, которые имеют плохой апикальный герметизм (57).

Другие сбивающие с толку проблемы

Несмотря на наши благие намерения, современные методы дезинфекции не дают лучшего результата по сравнению со старыми методами (65). Основным прогностическим фактором было наличие периапикального поражения в начале лечения. Авторы этой работы сетуют на то, что «современные стратегии, применяемые в этом исследовании, обычно воспринимаются как улучшение результатов лечения по сравнению со старыми методиками». В этой статье не было предоставлено никакой информации о том, использовалась ли ЭДТА, и было невозможно определить важность ЭДТА в общем результате лечения. Было высказано предположение, что вертикальная горячая пломбировка корневых гуттаперчей не дает лучшего результата по сравнению с латеральной конденсацией. Это исследование, однако, имеет высокую погрешность от отсева в 49% (пациент, не придешие на повторный осмотр). Интересно, что при сравнении случаев, лечившихся за одно посещение, и случаев, лечившихся за два посещения, разница была 18%. Пятьдесят восемь процентов из тех, кто проходил лечение за одно посещение, выздоровели, и 76% из тех, кто проходил лечение за два посещения, выздоровели.

Другой проблемой, вызывающей недоумение, является увеличение числа сообщений о том, что E. faecalis выделяется как инфекция одного вида в неудачных случаях (66). Любопытно, что в другом исследовании только 1% ртов из 100 студентов-стоматологов, не имевших в анамнезе эндодонтического лечения, имели E. faecalis, но этот показатель увеличился до 11% у 100 пациентов, проходящих эндодонтическое лечение (67). Чем вызвано это увеличение? Недавно Kayaoglu et al. сообщили, что высокий уровень pH в обработанном корневом канале приводит к увеличению адгезии бактерий к коллагену (68). Для лечения E. faecalis, мы используем гидроксид кальция в нашем лечении? Создаем ли мы слой коллагена, если мы используем ЭДТА при первом посещении, а затем не вводим достаточное количество гидроксида кальция в канал, так что pH не поднимается выше того, что может убить бактерии, но каким-то образом удается увеличить pH, который помогает ли больше E. faecalis прилипать, обрекая эти зубы на неудачи? Даже если бы не было E. faecalis, чтобы расти на этом слое коллагена, было показано, что коллаген, подвергшийся такому воздействию, денатурирует и деградирует с течением времени, что приводит к неудачам(69).

Гидроксид кальция является часто используемым лекарственным средством, и при повторном лечении он, вероятно, будет предпочтительным лекарственным средством между посещениями. Гидроксид кальция, используемый на дентине, в промытых гипохлоритом натрия или только ЭДТА, не вызывал каких-либо топографических изменений, однако гидроксид кальция не оказывает никакого влияния на дентин (70). Установлено, что насыщенный гидроксид кальция снижает прочность на изгиб дентина (16). Кроме того, E. faecalis противостоит бактерицидному действию гидроксида кальция (71), в то время как образцы зубов, экспериментально зараженные Candida albicans, показали, что образцы, обработанные пастой гидроксид кальция / камфорированный парамонохлорфенол / глицерин или пастой хлоргексидина / оксида цинка, были полностью дезинфицированы после 1 ч выдержки. Только паста гидроксид кальция / глицерин последовательно устраняла инфекцию C. albicans после 7 дней воздействия. Гидроксид кальция в смеси с хлоргексидином был неэффективен при дезинфекции дентина даже после одной недели воздействия лекарств (72).

Выводы

Многие биологические вопросы об эндодонтии до сих пор остаются без ответа, и дальнейшие исследования имеют решающее значение для ответа на эти вопросы. Между тем, для врачей важно иметь в виду механические и биологические характеристики дентина и реакцию хозяина в периапикальной области. Наличие эффективной системы для формирования корневого канала, для пломбировки корневых каналов, которая кажется достаточно рентгеноконтрастной и распространяется на всю длину корневого канала, сама по себе может не гарантировать успеха. В процессе достижения хорошо пломбирвоанного корневого канала крайне важно соблюдать все биологические принципы, прежде чем помогать в лечении периапикальных заболеваний. Для достижения предсказуемого успеха в эндодонтическом лечении важны здравые рассуждения не только о том, какие химические вещества и в каких концентрациях уничтожают микробы, но также их влияние на биологический субстрат и их последствия.