Рекомендации Европейской Ассоциации Эндодонтии по лечению глубокого кариеса и пульпитов

Анастасия Гребенюк |
09.12.19
 Рекомендации Европейской Ассоциации Эндодонтии  по лечению глубокого кариеса и пульпитов
European Society of Endodontology (ESE) developed by: H. F. Duncan , K. M. Galler , P. L. Tomson , S. Simon , I. El-Karim , R. Kundzina , G. Krastl , T. Dammaschke , H. Fransson , M. Markvart, M. Zehnder & L. Bjørndal Division of Restorative Dentistry, Dublin Dental University Hospital, Trinity College Dublin, Dublin, Ireland; Department of Conservative Dentistry and Periodontology, University Hospital Regensburg, Regensburg, Germany; School of Dentistry, Institute of Clinical Sciences, University of Birmingham, Birmingham, UK; Paris Diderot University, Paris , Paris, France; School of Medicine Dentistry and Biomedical Sciences, Queen’s University Belfast, Belfast, UK; Faculty of Health Sciences, Institute of Clinical Odontology, UiT the Arctic University of Norway, Tromsø, Norway; Department of Conservative Dentistry and Periodontology, University Hospital of Wurzburg, Wurzburg; Department Periodontology and Operative Dentistry, Westphalian Wilhelms-University, Munster, Germany; Faculty of Odontology, Department of Endodontics, Malmo University, Malmo, Sweden; Cariology and Endodontics, Faculty of Health and Medical Sciences, Department of Odontology, University of Copenhagen, Copenhagen, Denmark; and Department of Preventive Dentistry, Periodontology and Cariology, University of Zurich, Zurich, Switzerland

Краткое содержание

Это положение о лечении глубокого кариеса и воспаленной пульпы представляет собой консенсус мнений комитета экспертов, созванных Европейским обществом эндодонтологии (ESE). Ключевыми темами в современной  клинической эндодонтии являются: сохранение жизнеспособности пульпы, предотвращение апикального периодонтита и развитие минимально инвазивных биологически обоснованных методов лечения. Целью этой работы  было обобщить текущие научно обоснованные данные о диагностике и классификации глубокого кариеса и состояний пульпы, вызванных прогрессирующим кариесом, а также указание соответствующих клинических стратегий для предотвращения и лечения воспаления пульпы  постоянных зубов с глубокими или очень глубокими кариозными поражениями. В представлении этих результатов, области противоречия, доказательства низкого качества и неопределенности выделены, до рекомендаций для каждой области интересов.

Недавно опубликованная обзорная статья предоставляет более подробную информацию и была основой для этого положения  (Bjørndal et al. 2019, International Endodontic Journal, doi:10.1111/iej.13128).  Данное положение  должно предоставить практикующему врачу клиническое руководство в этой быстро развивающейся области.

Обновление будет предоставлено в течение 5 лет по мере появления новых доказательств.

 

Утвержденные определения и терминология / глоссарий

Глубокий кариес.

Кариес достигает внутренней четверти дентина, но присутствует зона твердого или размягченного дентина между кариозными тканями и пульпой, которая видна оклюзионно или апроксимально на интерпроксимальной рентгенограмме. В этой зоне присутствует риск вскрытия пульпы во время лечения.

 

Очень глубокий кариес (экстремально глубокий кариес)

Кариес, пронизывающий всю толщу дентина, рентгенологически обнаруживается при расположении на межзубной или окклюзионной поверхности. Вскрытие пульпы неизбежно во время лечения.

 

Мягкий, измененный и твердый дентин

Мягкий дентин можно убрать с минимальным сопротивлением с помощью ручных инструментов, в то время как измененный дентин должен быть устойчив к работе с использованием ручных инструментов. Твердый дентин должен быть прочным и устойчивым к давлению и царапанью зондом.

 

Выборочное удаление кариеса

Выборочное удаление мягкого дентина: Мягкий дентин остается локально только в проекции  пульпы, в то время как периферический кариозный дентин удаляется до твердого неизмененного дентина.

Выборочное удаление измененного дентина: Измененный твердый дентин остается только в проекции пульпы, в то время как периферический кариозный дентин удаляется до твердого неизмененного дентина.

 

Неселективное удаление кариозных тканей

Полное удаление мягкого и твердого измененного кариозного дентина с периферии и центральной части полости до неизмененного твердого дентина.

 

Терапия витальной пульпы (VPT)

Стратегии, направленные на поддержание витальности всей пульпы или ее части.

 

Непрямое покрытие пульпы

Нанесение биоматериала на тонкий слой дентина при одноэтапной методике удаления кариозных тканей как правило, на твердый  неизмененный дентин. Считается более агрессивным чем неполное удаление кариозной ткани в один этап и поэтапная некрэктомия. В полости не оставляет ни мягкого, ни твердого  измененного кариозного дентина.

 

Селективное одноэтапное  удаление кариозных тканей

Нанесение биоматериала на дентин при непрямом одноэтапном  селективном удалении кариозных тканей. Некрэктомия до мягкого или твердого измененного дентина. Немедленная  постоянная реставрация.

 

Поэтапная некрэктомия

Применение биоматериала по методике непрямого селективного удаления кариозных тканей в 2 визита. Временное восстановление между визитами и повторный визит через 6–12 месяцев. Первый этап включает в себя селективное удаление кариеса до мягкого дентина, до той степени, которая облегчает правильное размещение временной пломбы и во второй визит продолжение некрэктомии до твердого измененного дентина.  Окончательная реставрация.

 

Прямое покрытие пульпы

Соблюдая  асептику рабочего поля, биоматериал наносится  непосредственно на вскрытую пульпу, перед постоянной реставрацией в тот же визит.

Класс I. До вмешательства  глубокий кариес не определяется.Вскрытие пульпы определяется клинически в области здорового дентина  с ожиданием того, что нижележащая пульпа здорова (травматические повреждения зуба или ятрогенное воздействие).

Класс II. До вмешательства присутствовало  глубокое или экстремально глубокое кариозное поражение. Вскрытие пульпы обнаруженное клинически предполагается в зоне бактериального загрязнения и ожидается что подлежащая ткань пульпы может быть воспалена. Рекомендуется расширенный оперативный протокол (асептические процедуры с использованием увеличения, дезинфицирующее средство и применение кальций-силикатного цемента).

 

Частичная пульпотомия

Удаление небольшой части ткани коронковой пульпы после вскрытия с последующим нанесением биоматериала непосредственно на оставшуюся массу пульпы до размещение постоянной реставрации.

 

Полная пульпотомия

Полное удаление коронковой пульпы и аппликация биоматериала непосредственно на ткани пульпы на уровне устья (-ев) корневого канала, до размещения постоянной реставрации.

 

Пульпэктомия

Полное удаление пульпы из системы корневых каналов с последующей обработкой корневых каналов, до размещения постоянной реставрации.

 

 

Классификация тяжести заболеваний 

Клинические признаки и симптомы пациентов в сочетании с оценкой глубины кариеса рентгенологически.

Деление на обратимый и необратимый пульпит остается полезными, но требует пересмотра, чтобы отразить первоначальный характер необратимого повреждения, которое  может являться частичным и ограниченным коронковой пульпой

 

Диагностика воспалительного состояния  пульпы

Анамнез, клиническое обследование, тест на чувствительность пульпы (электрический и холодовой) и необходимые диагностически приемлемые периапикальные рентгенограммы. Использование CBCT не оправдано.

Обратимый пульпит бессимптомный или имеет эпизоды не очень интенсивной, кратковременной боли.

Необратимое повреждение (частичное или полное), характеризуется спонтанной, иррадиирующей болью, которая продолжается после устранения раздражителя.

 

Асептическое лечение

 Дезинфекция зубов, стерильная техника и использование коффердама  в течение всего времени лечения глубокого кариеса вне зависимости от того, предполагается ли что пульпа вскрыта или нет.

 

Лечение глубокого кариеса, с целью предотвратить вскрытие пульпы

Как? Селективное одноэтапное  удаление кариозных тканей или поэтапная некрэктомия.

Когда? Признаки и симптомы обратимого пульпита при условии рентгенографической оценки указывают на то, что кариес не должен быть глубже околопульпарной четверти дентина. Одна поверхность (окклюзионная) пораженная кариесом  имеет более предсказуемый результат, чем поражения на нескольких поверхностях одновременно.

 

Лечение кариозного вскрытия пульпы

Как? Покрытие пульпы (класс I [травматический / ятрогенный] или класс II [кариозный]), частичная пульпотомия и полная пульпотомия.

Когда? Класс II покрытие пульпы или пульпотомия показана при вскрытии бессимптомной или обратимо воспаленной ткани пульпы в процессе экскавации кариозных тканей.

Для покрытия глубоких кариозных поражений класса II следует использовать расширенный протокол; в том числе работу с использованием увеличения, дезинфицирующие растворы и кальций силикатный цемент.

Кариозное вскрытие пульпы зуба с симптомами, свидетельствующими о необратимом пульпите и случаи когда не применялся раббердам и используемые инструменты были контаминированы во время удаления кариеса, должны быть пролечены асептически методом пульпэктомией.

В качестве альтернативы  возможна полная пульпотомия, она  может быть успешной с использованием асептической техники в случаях где есть частичный необратимый пульпит в коронковой пульпе; однако необходимы более детальные долгосрочные проспективные рандомизированные исследования.

 

Материалы для лечения витальной пульпы

Кальций силикатный  или стеклоиономерный цемент следует укладывать поверх глубоких слоев дентина, когда пульпа не вскрыта.

Кальций силикатный цемент  можно размещать непосредственно на открытую пульпу при использовании методики прямого покрытия пульпы, частичной пульпотомии или полной пульпотомии  перед окончательной реставрацией.

 

Последующее наблюдение после терапии витальной пульпы.

 Мониторинг состояния  и клиническая рентгенограмма через 6 месяцев, дополнительно периапикальная рентгенограмма через 1 год.

Если симптомы сохраняются или существует неопределенность относительно заживления зуба, следует продолжать оценивать состояние через регулярные промежутки времени.

Следует проводить тесты на чувствительность к холодовым или электрическим стимулам (ЭОД) для  контроля реакции пульпы. При этом стоит отметить, что зубы после полной пульпотомии не будут реагировать на эти стимулы.



 

 

 

 

 

 

Введение

Деструктивный характер обычного стоматологического лечения и проблемы чрезмерного лечения и «восстановительный цикл» привели к продвижению идей минимально инвазивного биологически обоснованного лечения. Это привело к переходу в лечении глубокого кариеса от неселективного (полного) удаления к избирательному (частичному) удалению кариозных тканей, что снижает риск вскрытия пульпы (Innes et al. 2016). Современные стратегии лечения зубов в которых произошло вскрытие пульпы в процессе удаления кариеса включают методы витальной терапии пульпы (VPT), ​​такие как частичная и полная пульпотомия (Simon et al. 2013).Поскольку поддержание здоровья пульпы, включая профилактику апикального периодонтита, являются основными ценностями в эндодонтии, эти разработки имеют фундаментальное значение для профессии. 

 

Это положение отражает нынешние взгляды Сообщества по этим вопросам. Оно предоставляет практикующему врачу рекомендации относительно диагностики и лечения глубокого и экстремально глубокого кариеса и вскрытия пульпы в постоянных зубах на основе современных знаний. Это положение ограничивается лечением обширных кариозных поражений, дополнительно подразделяемых на две рентгенографические категории, глубокие и чрезвычайно глубокие. Эта классификация имеет целью количественно оценить риск вскрытия пульпы, а также потенциально выделить порог для начала более серьезного, вероятно, необратимого, воспаления пульпы (Reeves & Stanley 1966).  Глубокие кариозные поражения достигают внутренней четверти дентина, но все еще имеют зону твердого или твердого измененного дентина между поражением и пульпой, обнаруживаемую рентгенологически, в то время как чрезвычайно глубокое кариозное поражение проникает через всю толщину дентина клинически и рентгенологически (Bjørndal 2018, Bjørndal et al. 2019).

 

Кариес является заболеванием, вызванным биопленкой взаимодействующей с ферментированными углеводами (Nyvad et al. 2013, Pitts et al. 2017).В результате экологический сдвиг создает ацидогенную, кариесогенную нишу, которая разрушает твердые ткани зуба, образуя полость (Dorozhkin & Epple 2002, Schwendicke et al. 2016). Хотя воспалительная реакция пульпы будет сопровождать кариозный процесс на всем протяжении его развития, воспалительный ответ становится тяжелым только тогда когда инфицированный деминерализованный кариозный дентин оказывается рядом с пульпой, повышая риск попадания бактерий в пульпу (Reeves & Stanley 1966). В моделях на животных, в которых использовался здоровый дентин показано ,что ткань пульпы обладает врожденной способностью восстанавливаться, если бактериальная пленка  удалена и зуб надлежащим образом восстановлен (Mjor & Tronstad 1974, Warfvinge & Bergenholtz 1986). Сохранение здоровья пульпы поддерживает развитие пульпы (первичный и вторичный дентиногенез), защиту (третичный дентиногенез, иммунореактивность), а также сохраняет механорецепторы пульпы.

Надлежащее лечение кариеса в рамках VPT направлено на устранение микробного раздражения и предотвращение новых бактериальных поражений путем размещения герметизирующего зубного биоматериала для защиты незащищенного дентина и пульпы от внешних раздражителей.

 

Терапевтически  такое лечение быстрее, технически менее сложное  и инвазивное, чем пульпэктомия и лечение корневых каналов, одновременно  оно уменьшает такие нежелательные эффекты как изменение цвета, перелом или остаточное периапикальное воспаление. И наоборот, можно утверждать, что VPT и лечение глубоких кариозных поражений чувствительны к постоянному бактериальному загрязнению, делающему технику «биологически требовательной», часто требующей  использование увеличения и опыта для лечения. Таким образом, главными целями лечения кариеса и VPT являются борьба с бактериальным загрязнением, остановка развития кариеса, стимуляция образования третичного дентина и содействие восстановлению пульпы, а также восстановление зуба прочной реставрацией для длительного функционирования бессимптомного функционирующего зуба со здоровой пульпой.  Поддержание асептической среды обеспечивает оптимальную базу для успешного VPT и требует обязательного применения раббердама и асептических процедур на протяжении всего лечения, даже если пульпа не вскрыта.



Классификация тяжести заболевания для принятия решений о терапии витальной пульпы

Многоцентровые проспективные исследования, посвященные лечению глубокого кариеса у взрослых пациентов, были сфокусированы на степени и глубине кариозных поражений (глубоких, очень глубоких) включали в том числе и  рентгенологические критерии (Bjørndal et al. 2010, 2017). Подробное рентгенографическое описание кариеса было включено в экспериментальные протоколы; однако описание состояния пульпы было описано менее подробно (Bjørndal et al. 2010, 2017). Недавнее проспективное исследование, посвященное непрямому покрытию пульпы (IPC) в случае глубокого кариеса, включало классификацию состояния  пульпы в качестве одного из критериев при выборе методики и отметило важность выраженности боли для прогноза (Hashem et al. 2015). По аналогичной теме в редакционной статье International Endodontic Journal описана новая система классификации симптомов пульпита, а не рентгенографической глубины, для случаев витальной терапии пульпы (Wolters et al. 2017), что подчеркивает отсутствие консенсуса в классификации пульпитов. Американская ассоциация эндодонтистов (AAE) одобрила принятую в настоящее время классификацию заболеваний пульпы в 2013 году, описав пульпит как обратимый или необратимый в зависимости от клинических признаков и симптомов (American Association of Endodontists 2013). Симптомы обратимого пульпита варьируются от  отсутствия жалоб до резкого ощущение боли от горячих / холодных раздражителей и отсутствие чувствительности к перкуссии, при этом примечательно, что симптомы должны исчезнуть после устранения раздражителя. Спонтанные, иррадиирующие боли, которые затягиваются после снятия раздражителя и вызывают нарушение сна, как правило, указывают на необратимый пульпит (Dummer et al. 1980). Однако необратимый пульпит может быть бессимптомным в 14–60% случаев (Seltzer et al. 1963, Michaelson & Holland 2002).

Хотя обратимый и необратимый пульпит может коррелировать с данными гистологических наблюдений (Ricucci et al. 2014), решение классифицировать пульпу как обратимо воспаленное не определяет фактический потенциал воспаленной ткани для восстановления. Поэтому крайне важно, чтобы зубы, подвергающиеся менее инвазивным стратегиям удаления кариозной ткани (то есть непрямому покрытию пульпы, селективному удалению кариеса, поэтапной некрэктомии, покрытию пульпы или пульпотомии  в случае вскрытия пульпы) подвергались послеоперационному мониторингу для обеспечения постоянного контроля здоровья пульпы. На данный момент принято, что диагнозы необратимого и обратимого пульпита являются клинически обоснованными терминами, которые являются операционными, но не биологическими. С развитием методики пульпотомии, направленной на постоянное поддержание витальности части пульпы в зубах с признаками и cимптомами необратимого пульпита (Qudeimat et al. 2017, Taha & Khazali 2017, Taha et al. 2017), были высказаны призывы рассмотреть новые более репрезентативные способы классификации пульпита (Hashem et al. 2015, Wolters et al. 2017) включая  частичный необратимый пульпит, возможно, более точно клинически отражающий гистологическую картину (Seltzer et al. 1963, Ricucci et al. 2014).

 

Рекомендация

Для принятия клинических решений после сбора анамнеза, тщательного обследования полости рта и соответствующего зуба, а также специальных тестов должны использоваться рентгенограммы для определения глубины кариеса, а также клинические показатели активности (например, симптомы, скорость прогрессирования, цвет, тесты на чувствительность). Принятые в настоящее время диагностические термины, обратимый и необратимый пульпит, остаются полезными, но в будущем потребуют пересмотра. Витальность пульпы должна описываться либо как  обратимо воспаленная пульпа, либо на начальных стадиях проявляется необратимое воспаление только в области коронковой пульпы, связанной с кариозным поражением.

Без лечения этот частичный необратимый пульпит будет прогрессировать до тех пор, пока вся пульпа не будет необратимо воспалена и не потребуется лечение корневых каналов.



Как следует диагностировать воспалительное состояние пульпы?

Исход витальной терапии пульпы  зависит от воспалительного состояния пульпы и наличия микроорганизмов, причем кариозные  поражения (класс II) обычно имеют менее благоприятный исход по сравнению с травматическими воздействиями (класс I) (Al-Hiyasat et al. 2006); однако современные методы точного определения стадии пульпита неэффективны (Mejare et al. 2012).

Оценка должна начинаться с точного анамнеза возникновения боли, включая предшествующую боль в том же зубе, детализируя реакцию на экстремальные температуры, спонтанность боли, нарушение сна и дополняться тщательным клиническим обследованием  и периапикальными рентгенограмами (указывающими на потенциальный некроз пульпы и апикальные патологические состояния) для получения предварительной первичной диагностики состояния пульпы. Диагностически приемлемые периапикальные рентгенограммы должны быть выполнены в параллельной технике, с позиционером, и при оценке изображения должен быть виден весь зуб, а также четкие апикальные ткани  (> 3 мм) за верхушкой корня без межпроксимального перекрытия, искажений или ошибок обработки (Европейское общество эндодонтологии 2006, Whaites & Drage 2013). Хотя конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ) была предложена в качестве эффективного способа выявления апикальных поражений, связанных с необратимым пульпитом (Abella et al. 2012), ее использование не может быть рекомендовано для оценки воспалительного состояния пульпы. Тепловые и электрические испытания пульпы (EPT) остаются подходящими клиническими испытаниями, но они являются грубыми и неколичественными (Villa-Chavez et al. 2013, Jespersen et al. 2014). Тепло может использоваться для имитации симптомов пациента и может оставаться полезным при диагностике пульпита; но в целом, тепловые испытания имеют низкую точность (Mainkar & Kim 2018). Болезненная реакция на холодные раздражители остается основным симптомом острых форм пульпита, который заставляет пациентов обращаться за неотложной стоматологической помощью (Rechenberg et al. 2016a). Эти диагностические методы являются субъективными и относительно грубыми, предоставляя только клиническое руководство. Традиционно считается, что эти методы не отражают истинный гистопатологический статус пульпы (Garfunkel et al. 1973, Dummer et al. 1980); однако, это заключение в недавнем времени подвергалось сомнениям (Ricucci et al. 2014).

Все современные методы ограничены как в их способности точно описать продолжительность воспаления пульпы, так и в  определении связи между воспалительным статусом и потенциалом заживления пораженной ткани. В результате, разработка новых тестов состояния пульпы и анализов потенциальных прогностических показателей (биомаркеров заболеваний) должна быть в центре внимания будущих исследований (Шведский совет по оценке технологий здравоохранения 2010, Rechenberg et al. 2016b, Ballal et al. 2017). В отсутствие клинически доступных молекулярных тестов воспаления цвет и интенсивность кровотечения из пульпы при ее вскрытии  могут обеспечить грубую оценку или суррогатный маркер воспаления (Matsuo et al. 1996) и ее способность восстанавливаться после лечения.



Рекомендация

 

Для оценки состояния пульпы необходим сбор  подробного анамнеза боли и тщательное клиническое обследование в сочетании с высококачественной периапикальной рентгенограммой и тестом на чувствительность пульпы с использованием низкотемпературного холода в сочетании с ЭОД. Рутинное использование КЛКТ не оправдано. Пульпу следует считать обратимо воспаленной или, альтернативно, частично или полностью необратимо воспаленной при глубоком или чрезвычайно глубоком кариесе. Необратимое повреждение характеризуется эпизодами спонтанной, иррадиирующей боли, которая продолжается после устранения раздражителя. Обратимый пульпит либо бессимптомен, либо имеет эпизоды менее интенсивной, кратковременной боли.




Как мы должны лечить глубокий кариес, чтобы избежать вскрытия  пульпы?

Одноэтапное селективное удаление кариозной ткани до мягкого или твердым но измененного дентина (Maltz et al. 2012) и двухэтапные методики (Bjørndal et al. 2017) показаны при глубоких кариозных поражениях, когда зуб бессимптомен или имеет признаки и симптомы, указывающие на обратимость пульпита. Неселективное (полное) удаление кариеса более не рассматривается как метод выбора при глубоких кариозных поражениях, и в последнее время единодушно считается, что оно представляет собой чрезмерное лечение (Schwendicke et al. 2016).

 

Эти подходы к селективному удалению кариозных тканей продемонстрировали трехлетний успех, определяемый как отсутствие клинических симптомов и поддержание жизнеспособности пульпы, 90% для одноэтапного селективного удаления и 70% для двухэтапного (Maltz et al. 2012); однако в рамках этого исследования многие из поэтапных случаев не вернулись ко второму посещению, что затрудняет сравнение. Примечательно, что прогноз реставрации на одной  поверхности лучше, чем занимающей две или более поверхности (Maltz et al. 2012), возможно, из-за практических трудностей, связанных с выполнением качественной пришеечной границы пломбы и поддержанием уровня адекватной гигиены в межзубных промежутках. Через 5 лет одноэтапное селективное удаление привело к выживаемости 80% (Maltz et al. 2017). Другое 5-летнее рандомизированное контролируемое исследование показало, что показатель успешности поэтапной экскавации через 5 лет составляет 60% по сравнению с неселективным удалением кариозной ткани 46% (Bjørndal et al. 2017). Таким образом, можно сделать вывод, что селективная одноэтапная некрэктомия кариозных тканей и поэтапная методика не были адекватно сопоставлены в рандомизированном клиническом исследовании.

 

Менее инвазивные методы удаления кариозной ткани обычно выполняются с использованием круглых боров и ручных экскаваторов (Maltz et al. 2012, Bjørndal et al. 2017). Одно- и двухэтапное селективное удаление кариозной ткани представляются эффективными в снижении риска вскрытия пульпы (Schwendicke et al. 2016), что является желательным, исходя из предположения, что вскрытие пульпы является негативным прогностическим фактором в зубах с глубокими кариозными поражениями (Bjørndal et al. 2010, 2017, Schwendicke и др. 2016). Сторонники удаления кариеса за одно посещение предполагают, что повторные вмешательства  не нужны (Maltz et al. 2012), в то время как сторонники пошаговых методов подчеркивают, что надлежащие клинические данные все еще не доступны, чтобы показать, есть ли клиническое различие между подходами (Bjørndal 2018).

 

Независимо от используемой техники удаления кариозная ткань должна быть удалена от периферии полости к твердому дентину (т.е. неселективное удаление), оставляя мягкий или твердый измененный дентин только в области пульпы. Это способствует оптимальному склеиванию и герметизации кариозной полости. Так как толщина дентина до пульпы не может быть точно оценена клинически, рекомендуется использовать биологический материал, такой как гидравлический кальций силикатный цемент. В качестве альтернативы, обычный стеклоиономерный  цемент может быть нанесен на дентинный барьер до окончательной реставрацией композитом (Hashem et al. 2015, 2018). Поддержание витальности пульпы должно быть подтверждено тестированием чувствительности пульпы с течением времени. Зубы, проявляющие спонтанную или постоянную боль, имеющие не восстанавливаемую коронку, повышенный или затяжной ответ к температурным раздражителям (что указывает на потенциальный необратимый пульпит), будут иметь сниженный прогноз и не будут подходящими кандидатами для процедур, направленных на предотвращение вскрытия пульпы (Bjørndal et al. 2010, Шведский совет по оценке технологий здравоохранения 2010). С практической точки зрения, крайне важно, чтобы с дентином обращались осторожно, и была выполнена приемлемая реставрация для предупреждения микро подтеканий в будущем. В идеале следует использовать увеличение  и коффердам для контроля контаминации полости.

 

Рекомендации

Селективное удаление кариозной ткани (одноэтапная или двухэтапная методика) рекомендуется для зубов с обратимым пульпитом, при условии, что рентгенографическая оценка показывает, что кариес прогрессирует не глубже пульпарной четверти с зоной дентина, отделяющего кариозное повреждение от пульпарной камеры. Кариозное поражение на одной поверхности (окклюзионно), как правило, легче поддается лечению и имеет более предсказуемые результаты. Необходимо соблюдение асептики на протяжении всей процедуры, включая использование коффердам. Гидравлический кальций силикатный или стеклоиономерный цемент следует укладывать поверх глубоких слоев дентина как в одно-, так и в два этапа. Текущие клинические данные не указывают на предпочтение одного типа материала другому (Hashem et al. 2018). Материал должен быть аккуратно помещен, чтобы покрыть весь оставшийся кариозный дентин, и иметь достаточную толщину, чтобы противостоять проникновению новых бактерий в очаг поражения. Материал должен способствовать, или по крайней мере, не препятствовать образованию третичного дентина.



Как мы должны лечить зуб со вскрытием полости зуба при кариесе?

Варианты лечения после вскрытия кариозной пульпы включают прямое покрытие пульпы и пульпотомию (частичную и полную). В целом, сохранение пульпы в случаях обнажения кариозной пульпы рекомендуется только на зубы с обратимым пульпитом. Несколько недавних исследований подтвердили высокий уровень успеха после неселективного (полного) удаления кариеса, приводящего к вскрытию пульпы, и усовершенствованной процедуры VPT, включающей использование гидравлического цемента на основе силиката кальция (не гидроксида кальция), операционного микроскопа (Bogen et al.). и др. 2008, Marques et al. 2015) и / или использование дезинфицирующего средства (Mente et al. 2014, Kundzina et al. 2017). Навыки и опыт доктора также могут быть важной, если не проверено независимо, переменной, определяющей успех VPT.

 

Этот расширенный протокол может помочь объяснить разницу между этими исследованиями и относительно низким успехом классического протокола покрытия пульпы, изученного как ретроспективно (Barthel et al. 2000), так и проспективно при глубоких кариозных поражениях (Bjørndal et al. 2010). Примечательно, что высококачественные клинические испытания, сравнивающие эти вмешательства, отсутствуют, и, как следствие, еще предстоит выяснить, можно ли воспроизвести эти недавние многообещающие результаты в условиях первичной медицинской помощи. Кроме того, для стоматологов, имеющих опыт работы с тканями пульпы, неселективное удаление кариеса и обнажение пульпы может дать возможность оценить ее повреждение, наличие некроза в пульпарной камере, уровень кровотечения из пульпы и истинную степень разрушения кариесом.

 

Витальность  пульпы должна быть подтверждена до вмешательства путем проверки чувствительности пульпы и во время лечения наличием витальных тканей после вскрытия. Критерии исключения могут измениться в будущем; тем не менее, зубы проявляют спонтанную или постоянную боль, имеющие не восстанавливаемую коронку, непрерывное неконтролируемое кровотечение из пульпы или наличие некротической ткани в пульпарной камере, как правило, не являются предсказуемыми кандидатами для покрытия пульпы или частичной пульпотомии (Bjørndal et al. 2010, Swedish Council on Health Technology Assessment 2010).

Процедура прямого покрытия пульпы должна проводиться только после  неселективного удаления кариозной ткани на восстанавливаемом зубе. Клинически важно, чтобы во время процедуры VPT зуб был изолирован до воздействия на пульпу с помощью коффердама и продезинфицирован. Увеличение должно использоваться на протяжении всей процедуры, чтобы обеспечить удаление всего мягкого дентина и осмотреть ткани пульпы. Поврежденную и обнаженную ткань пульпы можно лечить прямым покрытием (покрытие пульпы, класс II) или удалением небольшой коронковой части обнаженной ткани пульпы (частичная пульпотомия). Некоторая степень удаления ткани пульпы может быть предпочтительной при кариозном вскрытии, чтобы помочь физическому удалению биопленки и поверхностной воспаленной ткани пульпы, которая также может содержать микроорганизмы (Mejare & Cvek 1993, Barrieshi-Nusair & -Qudeimat 2006, Chailertvanitkul et al. 2014). Если дальнейшее удаление кариеса необходимо после вскрытия пульпы, частичная пульпотомия может быть предпочтительнее из-за риска транспортировки инфицированных дентинных опилок в пульпу; однако эффект таких процедур может зависеть от навыков оператора и оборудования (например, операционного микроскопа).

 

Перед дезинфекцией и борьбой с пульпальным кровотечением следует тщательно обработать дентин, используя стерильные боры и острые инструменты, с высокоскоростным наконечником и водным охлаждением, используемые и  для удаления тканей пульпы (Granath & Hagman 1971). Гемостаз и дезинфекция должны достигаться с использованием ватных шариков, пропитанных в идеале гипохлоритом натрия (0,5–5%) или хлоргексидином (0,2–2%) (Mente et al. 2014, Kundzina et al. 2017, Harms et al. 2019).

 

Хотя физ.раствор является приемлемым стандартом в сценариях покрытия пульпы класса I, он ограничен отсутствием дезинфицирующих свойств, в то время как использование сульфата железа (III), как эффективного гемостатического средства будет искажать оценку пульпарного кровотечения. Если гемостаз не может быть получен через 5 минут, следует удалить другие ткани пульпы (частичная или полная пульпотомия) и промыть поверхность раны, как и раньше. В случаях с признаками и симптомами, указывающими на необратимый пульпит (то есть частичный необратимый пульпит, ограниченный тканью корональной пульпы), полная коронарная пульпотомия может быть выполнена до уровня устьев корневых каналов с остановкой кровотечения, как подробно описано ранее. Эта процедура может быть проще для практиков без доступа к увеличению, чем частичная пульпотомия или даже прямое покрытие пульпы. Во всех случаях гидравлический цемент на основе силиката кальция должен быть помещен непосредственно на ткань пульпы, и зуб должен быть окончательно восстановлен немедленно, чтобы предотвратить дальнейшее микроподтекание (Al-Hiyasat et al. 2006, Mente et al. 2010, Harms et al. 2019) , Если после полной пульпотомии невозможно контролировать кровотечение, следует провести пульпэктомию и лечение корневых каналов при условии, что зуб будет возможно восстановить.

 

Рекомендации 

 

Лечение глубокого (и чрезвычайно глубокого) кариеса дентина следует проводить в асептических условиях с помощью стерильных инструментов, использую дезинфекцию зубов и изоляцию коффердамом. Витальная терапия пульпы в форме покрытия пульпы класса II или частичной пульпотомии показана после вскрытия обратимо воспаленной ткани пульпы во время экскавации кариеса. Вскрытие пульпы  кариозного зуба с признаками, указывающими на необратимый пульпит, отсутствие коффердама и инструменты, загрязненные во время удаления кариеса, следует асептически лечить пульпэктомией. В качестве альтернативы, полная пульпотомия может быть успешной в тех случаях, когда имеется частичный необратимый пульпит в коронковой пульпе; тем не менее, перед тем, как это станет методом  выбора, требуются лучшие долгосрочные проспективные рандомизированные данные. Для покрытия глубоких или чрезвычайно глубоких кариозных поражений настоятельно рекомендуется расширенный протокол, включающий использование увеличения, дезинфицирующего ирриганта и гидравлического цемента на основе силиката кальция.



Какие материалы мы должны использовать для VPT?

Композитные материалы на основе смол и дентинные адгезивы были исследованы при лечении незащищенной вскрытой пульпы, но в настоящее время противопоказаны из-за цитотоксичности (Krifka et al. 2012), отсутствия образования дентина над участком раны и плохого клинического исхода  (De Souza Costa et al. 2000).

Гидравлические материалы на основе силиката кальция, такие как минеральный триоксид агрегат (MTA), продемонстрировали превосходные гистологические (Aeinehchi et al. 2003, Nair и др. 2008) и клинические результаты по сравнению с гидроксидом кальция при лечении обнаженной пульпы (Cho et al. 2013, Hilton et al. 2013, Mente et al. 2014, Kundzina et al. 2017). Кроме того, имеются данные, свидетельствующие о том, что гидравлические цементы на основе силиката кальция можно использовать, когда пульпа не вскрыта (например, непрямое покрытие пульпы) после глубокого кариеса (Leye Benoist et al. 2012, Petrou et al. 2014, Hashem et al. 2015). Тем не менее, более длительное клиническое и рентгенологическое наблюдение не показало значительного улучшения при использовании гидравлических цементов на основе силиката кальция по сравнению со стекломономерными цементами с точки зрения симптомов и состояния пульпы (Hashem et al. 2018). Доступен ряд гидравлических цементов на основе силиката кальция, которые имеют сходные биологические свойства, но проявляют химические различия, которые влияют на рентгеноконтрастность, время схватывания и возможность обесцвечивания зуба (Parirokh et al. 2018).

 

Рекомендации

 

Гидравлический кальций силикатный или стеклоиономерный цемент следует использовать во время процедур, направленных на предотвращение вскрытия пульпы,  и наносить на остаточный дентин до окончательного восстановления. После вскрытия пульпы, во время покрытия пульпы, частичной пульпотомии или полной пульпотомии, материал (кальций силикатный цемент) должен быть помещен непосредственно на открытую пульпу до окончательного восстановления.



Как следует отслеживать случаи витальной терапии пульпы и каков ожидаемый прогноз?

Процедуры VPT должны оцениваться через 6 и 12 месяцев после операции и с ежегодными интервалами (при необходимости) в течение 4 лет после этого. Зуб должен положительно реагировать на тестирование чувствительности пульпы в пределах нормы. Следует отметить, что зубы могут не реагировать (например, пожилые пациенты, многослойные композитные или керамические реставрации) и что предполагается, что зубы, подвергшиеся полной пульпотомии, не будут отвечать на тестирование. Не должно быть боли и других симптомов, апикального периодонтита и признаков резорбции внутри корня, в то время как у незрелых зубов также должны быть рентгенологические доказательства продолжающегося образования корня (European Society of Endodontology 2006). 

Успех определяется как отсутствие симптомов и поддержание жизнеспособности пульпы в течение, по крайней мере, 1 года, составляет от 70% до 90% для селективных одно- и двухэтапных процедур удаления кариеса (Bjørndal et al. 2010, Maltz et al. 2012 , Hashem и др. 2015, Bjørndal и др. 2017, Ali и др. 2018, Hashem и др. 2018). Точно так же, у зрелых постоянных зубов с кариесом и симптомами, не хуже, чем обратимый пульпит, обнажая пульпу и покрывая силикатом кальция, также является предсказуемым процедура (Mente et al. 2014, Marques et al. 2015, Kundzina et al. 2017). Однако данные о глубине проникновения кариеса в этих исследованиях не были четко определены (Marques et al. 2015, Kundzina et al. 2017), а некоторые материалы образца в этих исследованиях включали механическое воздействие (крышки пульпы класса I) (Mente et al. др. 2014). Учитывая все вышесказанное, наилучшие имеющиеся данные указывают на то, что современная процедура укупорки пульпы (колпачки пульпы класса II) должна быть успешной примерно в 80–90% случаев (Hilton et al. 2013 Marques et al. 2015, Kundzina et al. 2017).

 

Другие факторы могут влиять на прогноз в различной степени. Молодые пациенты считаются хорошими кандидатами для VPT из-за улучшенного кровоснабжения пульпы, открытых верхушек корней и пульпы без возрастных изменений (Goodis et al. 2012). VPT после воздействия пульпы на основании данных наблюдений,  ретроспективных данных (Mente et al. 2010, Kunert et al. 2015, Linsuwanont et al. 2017, Harms et al. 2019) и рандомизированных клинических испытаний (Asgary et al. 2015, Kang et al. al. 2017), однако, указывает на одинаковое распределение успехов и неудач независимо от возраста пациента, хотя данные неоднородны и качество доказательств неоптимальный. В рамках рандомизированного исследования было  продемонстрировано, что возраст пациента был более важной переменной после вскрытия пульпы, чем в том случае, когда пульпа не подвергалась вскрытию во время лечения (Bjørndal и другие. 2017). Размер области обнажения тоже не является  существенным фактором успеха (Mejare & Cvek 1993, Dammaschke et al. 2010), хотя одно исследование показало, что если вскрытие было очень большим (> 5 мм), оно было менее успешным (Chailertvanitkul et al. 2014).

 

Последние данные свидетельствуют о том, что успешность полной пульпотомии через 1 год колеблется в пределах 75–95%, даже в зубах с признаками и симптомами, указывающими на необратимый пульпит (Asgary & Eghbal 2013, Asgary et al. 2015, 2017, 2018, Galani et al. 2017, Linsuwanont et al. 2017, Qudeimat et al. 2017, Taha et al. 2017). Примечательно, что эти показатели успеха трудно сравнивать с другими методами VPT, поскольку поддержание витальности пульпы не может быть подтверждено тестом на чувствительность пульпы.

Потенциал полной пульпотомии в зубах с признаками и симптомами, свидетельствующими о частичном необратимом пульпите, очевиден, и хотя доказательства являются предварительными, это указывает на расширение традиционного обоснования для витальной терапии пульпы, вероятно, в будущем.



Рекомендации.

 

После проведения  витальной терапии пульпы состояние зубов должно тщательно контролироваться , включая сбор анамнеза и клинического обследования через 6 месяцев, и дополнительно периапикальные рентгенограммы через 1 год. Если симптомы сохраняются или существует неопределенность в отношении заживления, зуб следует продолжать оценивать через регулярные промежутки времени. Для контроля реакции пульпы следует проводить тест на чувствительность к холоду и ЭОД, отмечая, что зубы с полной пульпотомией не будут реагировать.

 

 Резюме и заключительные замечания.

 Изменения в понимании защитного ответа дентиново-пульпового комплекса и стремление к разработке минимально инвазивных терапевтических решений в эндодонтии вызвала значительный интерес к витальной терапии пульпы. Следует подчеркнуть, что существует мало качественных сравнительных исследований зрелых кариозных постоянных зубов, которые затрагивают основные аспекты. Хотя эта область, вероятно, изменится в будущем, это Заявление о позиции ESE должно быть осторожным, рекомендуя варианты выбора, которые являются предварительными и не подкрепляются надежными долговременными данными.

 

References
Abella F, Patel S, Duran-Sindreu F, Mercade M, Bueno R , Roig M (2012) Evaluating the periapical status of teeth
with irreversible pulpitis by using cone-beam computed tomography scanning and periapical radiographs. Journal
of Endodontics 38, 1588–91.


Aeinehchi M, Eslami B, Ghanbariha M, Saffar AS (2003)  Mineral trioxide aggregate (MTA) and calcium hydroxide
as pulp-capping agents in human teeth: a preliminary report. International Endodontic Journal 36, 225–31.


Al-Hiyasat AS, Barrieshi-Nusair KM, Al-Omari MA (2006) The radiographic outcomes of direct pulp-capping procedures performed by dental students: a retrospective study. Journal of the American Dental Association 137, 1699–705.

Ali AH, Koller G, Foschi F, Andiappan M, Bruce KD, Bane-rjee A, Mannocci F (2018) Self-Limiting versus Conven-
tional Caries Removal: A Randomized Clinical Trial. Journal of Dental Research 97, 1207–13.


American Association of Endodontists (2013) Endodontic diagnosis. https://www.aae.org accessed 3rd September
2018.

Asgary S, Eghbal MJ (2013) Treatment outcomes of pulpotomy in permanent molars with irreversible pulpitis using biomaterials: a multi-center randomized controlled trial. Acta Odontologica Scandinavica 71, 130–6.


Asgary S, Eghbal MJ, Fazlyab M, Baghban AA, Ghoddusi J (2015) Five-year results of vital pulp therapy in permanent molars with irreversible pulpitis: a non-inferiority multicenter randomized clinical trial. Clinical Oral Investigations 19, 335–41.

Asgary S, Eghbal MJ, Bagheban AA (2017) Long-term outcomes of pulpotomy in permanent teeth with irreversible pulpitis: a multi-center randomized controlled trial. American Journal of Dentistry 30, 151–5.

Asgary S, Hassanizadeh R, Torabzadeh H, Eghbal MJ (2018) Treatment outcomes of 4 vital pulp therapies in mature
molars. Journal of Endodontics 44, 529–35.


Ballal V, Rao S, Bagheri A, Bhat V, Attin T, Zehnder M (2017) MMP-9 in dentinal fluid correlates with caries
lesion depth. Caries Research 51, 460–5.


Barrieshi-Nusair KM, Qudeimat MA (2006) A prospective clinical study of mineral trioxide aggregate for partial
pulpotomy in cariously exposed permanent teeth. Journal of Endodontics 32, 731–5.


Barthel CR, Rosenkranz B, Leuenberg A, Roulet RF (2000) Pulp capping of carious exposures: treatment outcome
after 5 and 10 years: a retrospective study. Journal of Endodontics 26, 525–8.


Bjørndal L (2018) Caries pathology and management in deep stages of lesion formation. In: Bjørndal L, Kirkevang
L-L, Whitworth J, eds. Textbook of Endodontology, 3rd edn. Oxford; UK: Wiley Blackwell, pp. 61–78.


Bjørndal L, Reit C, Bruun G et al. (2010) Treatment of deep caries lesions in adults: randomized clinical trials comparing stepwise vs. direct complete excavation, and direct pulp capping vs. partial pulpotomy. European Journal of Oral Science 118, 290–7.


Bjørndal L, Fransson H, Bruun G et al. (2017) Randomized clinical trials on deep carious lesions: 5-year follow-up.
Journal of Dental Research 96, 747–53.

Bjørndal L, Simon S, Tomson PL, Duncan HF (2019) Management of deep caries and the exposed pulp. International Endodontic Journal 52, 949–73.


Bogen G, Kim JS, Bakland LK (2008) Direct pulp capping with mineral trioxide aggregate: an observational study.
Journal of the American Dental Association 139, 305–15.

Chailertvanitkul P, Paphangkorakit J, Sooksantisakoonchai N et al. (2014) Randomized control trial compar-
ing calcium hydroxide and mineral trioxide aggregate for partial pulpotomies in cariously exposed pulps of
permanent molars. International Endodontic Journal 47, 835–42.

Cho SY, Seo DG, Lee SJ, Lee J, Lee SJ, Jung IY (2013) Prognostic factors for clinical outcomes according to time after direct pulp capping. Journal of Endodontics 39, 327–31.


Dammaschke T, Leidinger J, Schafer E (2010) Long-term evaluation of direct pulp capping–treatment outcomes over
an average period of 6.1 years. Clinical Oral Investigations 14, 559–67.

De Souza Costa CA, Hebling J, Hanks CT (2000) Current status of pulp capping with dentin adhesive systems: a review. Dental Materials 16, 187–97.

Dorozhkin SV, Epple M (2002) Biological and medical significance of calcium phosphates. Angewandte Chemie International Edition 41, 3130–46.

Dummer PM, Hicks R, Huws D (1980) Clinical signs and symptoms in pulp disease. International Endodontic Journal
13, 27–35.

European Society of Endodontology (2006) Quality guidelines for endodontic treatment: consensus report of the

European Society of Endodontology. International Endodontic Journal 39, 921–30.

Galani M, Tewari S, Sangwan P, Mittal S, Kumar V, Duhan J (2017) Comparative evaluation of postoperative pain and success rate after pulpotomy and root canal treatment in cariously exposed mature permanent molars: a randomized controlled trial. Journal of Endodontics 43, 1953–62.

Garfunkel A, Sela J, Ulmansky M (1973) Dental pulp pathosis: clinicopathologic correlations based on 109 cases. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology 35, 110–7.


Goodis HE, Kahn A, Simon S (2012) Aging and the pulp.In: Hargreaves K, Goodis HE, Tay F, eds. Seltzer and Ben-
der’s Dental Pulp, 2nd edn. Berlin , Germany: Quintessenz.

Granath LE, Hagman G (1971) Experimental pulpotomy in human bicuspids with reference to cutting technique. Acta
Odontologica Scandinavica 29, 155–63.


Harms CS, Schafer E, Dammaschke T (2019) Clinical evaluation of direct pulp capping using a calcium silicate
cement - treatment outcomes over an average period of 2.3 years. Clinical Oral Investigations https://doi.org/10.
1007/s00784-018-2767-5.


Hashem D, Mannocci F, Patel S et al. (2015) Clinical and radiographic assessment of the efficacy of calcium silicate
indirect pulp capping: a randomized controlled clinical trial. Journal of Dental Research 94, 562–8.

 
Hashem D, Mannocci F, Patel S et al. (2018) Evaluation of the efficacy of calcium silicate vs. glass ionomer cement
indirect pulp capping and restoration assessment criteria: a randomised controlled clinical trial-2-year results. Clini-
cal Oral Investigations https://doi.org/10.1007/s00784018-2638-0.


Hilton TJ, Ferracane JL, Mancl L; Northwest Practice-based Research Collaborative in Evidence-based Dentistry (NWP) (2013) Comparison of CaOH with MTA for direct pulp capping: a PBRN randomized clinical trial. Journal of Dental Research 92, 16–22S.


Innes NP, Frencken JE, Bjørndal L et al. (2016) Managing carious lesions: consensus recommendations on terminol-
ogy. Advances in Dental Research 28, 49–57.

Jespersen JJ, Hellstein J, Williamson A, Johnson WT, Qian F (2014) Evaluation of dental pulp sensibility tests in a clinical setting. Journal of Endodontics 40, 351–4.

Kang CM, Sun Y, Song JS et al. (2017) A randomized controlled trial of various MTA materials for partial pulpotomy in permanent teeth. Journal of Dentistry 60, 8–13.

Krifka S, Seidenader C, Hiller KA, Schmalz G, Schweikl H (2012) Oxidative stress and cytotoxicity generated by den-
tal composites in human pulp cells. Clinical Oral Investigations 16, 215–24.

Kundzina R, Stangvaltaite L, Eriksen HM, Kerosuo E (2017) Capping carious exposures in adults: a randomized controlled trial investigating mineral trioxide aggregate versus calcium hydroxide. International Endodontic Journal 50, 924–32.

Kunert GG, Kunert IR, da Costa Filho LC, de Figueiredo JAP (2015) Permanent teeth pulpotomy survival analysis:
Retrospective follow-up. Journal of Dentistry 43, 1125-31.


Leye Benoist F, Gaye Ndiaye F, Kane AW, Benoist HM, Farge P (2012) Evaluation of mineral trioxide aggregate (MTA) versus calcium hydroxide cement (Dycal) in the formation of a dentine bridge, a randomised controlled trial. International Dental Journal 62, 33–9.

Linsuwanont P, Wimonsutthikul K, Pothimoke U, Santiwong B (2017) Treatment outcomes of mineral trioxide aggre-
gate pulpotomy in vital permanent teeth with carious pulp exposure: the retrospective study. Journal of Endodontics
43, 225–30.


Mainkar A, Kim SG (2018) Diagnostic accuracy of 5 dental pulp tests: a systematic review and meta-analysis. Journal of Endodontics 44, 694–702.


Maltz M, Garcia R, Jardim JJ et al. (2012) Randomized trial of partial vs. stepwise caries removal: 3-year follow-up.
Journal of Dental Research 91, 1026–31.


Maltz M, Koppe B, Jardim JJ et al. (2017) Partial caries removal in deep caries lesions: a 5-year multicenter ran-
domized controlled trial. Clinical Oral Investigations 22, 1337–43.


Marques MS, Wesselink PR, Shemesh H (2015) Outcome of direct pulp capping with mineral trioxide aggregate. Journal of Endodontics 41, 1026–31.

Matsuo T, Nakanishi T, Shimizu H, Ebisu S (1996) A clinical study of direct pulp capping applied to carious-exposed
pulps. Journal of Endodontics 22, 551–6.

Mejare I, Cvek M (1993) Partial pulpotomy in young permanent teeth with deep carious lesions. Endodontics and Dental Traumatology 9, 238–42.

Mejare IA, Axelsson S, Davidson T -et al. (2012) Diagnosis of the condition of the dental pulp: a systematic review.
International Endodontic Journal 45, 597–613.


Mente J, Geletneky B, Ohle M et al. (2010) Mineral trioxide aggregate or calcium hydroxide direct pulp capping: an
analysis of the clinical treatment outcome. Journal of Endodontics 36, 806–13.


Mente J, Hufnagel S, Leo M et al. (2014) Treatment outcome of mineral trioxide aggregate or calcium hydroxide direct pulp capping: long-term results. Journal of Endodontics 40, 746–51.

Michaelson PL, Holland GR (2002) Is pulpitis painful? International Endodontic Journal 35, 829–32.

Mjor IA, Tronstad L (1974) The healing of experimentally induced pulpitis. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology 38, 115–21.

Nair PNR, Duncan HF, Pitt Ford TR, Luder HU (2008) Histological, ultrastructural and quantitative investigations on the response of healthy human pulps to experimental capping with mineral trioxide aggregate: a randomized con-
trolled trial. International Endodontic Journal 41, 128–50.

Nyvad B, Crielaard W, Mira A, Takahashi N, Beighton D (2013) Dental caries from a molecular microbiological per-
spective. Caries Research 47, 89–102.

Parirokh M, Torabinejad M, Dummer PMH (2018) Mineral trioxide aggregate and other bioactive endodontic cements: an updated overview - part I: vital pulp therapy. International Endodontic Journal 51, 177–205.

Petrou MA, Alhamoui FA, Welk A, Altarabulsi MB, Alkilzy M, Splieth CH (2014) A randomized clinical trial on the
use of medical Portland cement, MTA and calcium hydroxide in indirect pulp treatment. Clinical Oral Investi-
gations 18, 1383–9.

Pitts NB, Zero DT, Marsh PD et al. (2017) Dental caries. Nature Reviews Disease Primers 25, 17030. https://doi.org/10.  1038/nrdp.2017.30.

Qudeimat MA, Alyahya A, Hasan AA (2017) Mineral trioxide aggregate pulpotomy for permanent molars with clini-
cal signs indicative of irreversible pulpitis: a preliminary study. International Endodontic Journal 50, 126–34.


Rechenberg DK, Held U, Burgstaller JM, Bosch G, Attin T (2016a) Pain levels and typical symptoms of acute
endodontic infections: a prospective, observational study. BMC Oral Health 16, 61.


Rechenberg DK, Galicia JC, Peters OA (2016b) Biological markers for pulpal inflammation: a systematic review.
PLoS ONE 11, e0167289.


Reeves R, Stanley HR (1966) The relationship of bacterial penetration and pulpal pathosis in carious teeth. Oral Sur-
gery, Oral Medicine, Oral Pathology 22, 59–65.

Ricucci D, Loghin S, Siqueira J Jr (2014) Correlation between clinical and histologic pulp diagnoses. Journal of
Endodontics 40, 1932–9.

Schwendicke F, Frencken JE, Bjørndal L et al. (2016) Managing carious lesions: consensus recommendations on carious tissue removal. Advances in Dental Research 28, 58–67.


Seltzer S, Bender IB, Ziontz M (1963) The dynamics of pulpal inflammation: correlations between diagnostic data and actual histologic findings in the pulp. Oral Surgery, Oral Medicine, Oral Pathology 16, 871–6.


Simon S, Perard M, Zanini M et al. (2013) Should pulp chamber pulpotomy be seen as a permanent treatment?
Some preliminary thoughts. International Endodontic Journal 46, 79–87.


Swedish Council on Health Technology Assessment (2010) Methods of diagnosis and treatment in endodontics: a systematic review. Assessment No. 203. 

URL https://www.sbu.se/contentassets/eafcce68f3aa438cb932c76702cde403/methods-of-diagnosis-and-treatment-in-endodontics_full.pdf.

 

Taha NA, Khazali MA (2017) Partial pulpotomy in mature permanent teeth with clinical signs indicative of irre-
versible pulpitis: a Randomized Clinical Trial. Journal of Endodontics 43, 1417–21. 

Taha NA, Ahmad MB, Ghanim A (2017) Assessment of mineral trioxide aggregate pulpotomy in mature permanent teeth with carious exposures. International Endodontic Journal 50, 117–25.

Villa-Chavez CE, Pati no-Mar ~ ın N, Loyola-Rodrıguez JP, Zavala-Alonso NV, Martınez-Castan~on GA, Medina-Solıs CE (2013) Predictive values of thermal and electrical dental pulp tests: a clinical study. Journal of Endodontics
39, 965–9.


Warfvinge J, Bergenholtz G (1986) Healing capacity of human and monkey dental pulps following experimentally-induced pulpitis. Endodontics and Dental Traumatology 2, 256–62.


Whaites E, Drage N (2013) Periapical radiography. In:Whaites E, Drage N, eds. Essentials in Dental Radiography
and Radiology, 3rd edn. London, UK: Churchill Livingstone, pp. 85–119.


Wolters WJ, Duncan HF, Tomson PL et al. (2017) Minimally invasive endodontics: a new diagnostic system for assessing pulpitis and subsequent treatment needs. International Endodontic Journal 50, 825–9.