Адгезивная стоматология и эндодонтия: материалы, клинические стратегии и процедуры для восстановления полостей доступа: обзор

Временная фаза (темпораризация)

Для того, чтобы минимизировать вероятность контаминации, рекомендовано изготавливать реставрацию незамедлительно после окончания лечения корневых каналов (19-21).

Когда немедленная реставрация невозможна, необходимо вести зуб со временной, рекомендуется использовать толстый слой временного пломбировочного материала, предположительно закрывающий всю пульповую камеру. Большинство врачей-стоматологов предпочитают использовать ватные шарики на дне пульповой камеры. Однако (22), в этом случае рекомендуется закрывать устья корневых каналов, чтобы обеспечить второй слой защиты от контаминации, дополнительно к временному материалу с жевательной плоскости.

Рекомендованная этапность создания устьевых барьеров:

1. Обработайте устья шаровидным бором.
2. Очистите устья и дно пульповой камеры с помощью спирта, либо очищающего средства, которое может убрать излишки цемента и остатки тканей зуба.
3. Установите временный или "постоянный" реставрационный материал, распределите его по устьям и дну пульповой камеры.

Предпочтительно использовать материалы, способные адгезивно приклеиваться к тканям зуба – такие как композиты или стеклоиономерные цементы (23-27). Так же можно использовать временные материалы (28) либо минерал триоксид агрегата (МТА) (29). Есть плюсы в использовании прозрачных материалов, сквозь которые врач-стоматолог будет видеть подлежащий обтурационный материал, на случай если понадобится повторное вмешательство в систему корневых каналов (1) (Рис 1.)

Рис 1. (а) Пульповая камера была тщательно очищена (в) 37% ортофосфорная кислота нанесена на устья и полость на 15 секунд (с) произведено запечатывание композитной смолой.

В исследованиях, где рассматривали разные варианты временных пломб, однозначные выводы сделать сложно (21, 30-36). Наиболее популярными материалами были:

• цинк-оксид эвгенол (например, IRM (Denstly));
• цинк-оксид/кальция сульфат (Сavit, Prepier Corp.);
• материалы на основе композитных смол, включая композиты и стеклоиономеры, модифицированные композитом.

Обобщая, все временные материалы адекватно служили при минимальной толщине 3мм (21, 33-36).

Все временные материалы до определенного места протекают (20, 21, 37-40). Цинк оксид/кальция сульфат более устойчив к микроподтеканиям, чем цинк оксид эвгенольные материалы (21, 34) – вероятней всего, по причине расширения во время застывания и поглощения воды (33). Несмотря на то, что цинк оксид эвгенольные материалы имеют бОльшую тенденцию к микроподтеканиям, они так же обладают противомикробными свойствами, что делает их более устойчивым к проникновению бактерий (21, 34, 41). Все материалы достаточно просто использовать.

Одно исследование показало наименьшие микроподтекания в группе, где использовалась комбинация этих двух материалов (42).

Временные материалы на основе композитов должны быть адгезивно приклеены для обеспечения адекватной герметичности, поскольку во время полимеризации дают усадку от 1 до 3% (30, 43). Это несколько компенсируется тем фактом, что они увеличиваются при поглощении вод (30).

В общем, адгезивные композитные материалы обеспечивают наилучший герметизм изначально, но у них отсутствуют антимикробные свойства (30). Они требуют большего количества шагов и большего времени для установки, чем IRМ или Cavit. Адгезивные способы временного восстановления рекомендованы в ситуациях, когда временная фраза продлится больше 2 недель (42, 44). Стеклоиономеры, модифицированные композитом, так же являются хорошим вариантом для долгосрочной темпораризации, по причине их естественной химической адгезии к дентину и антимикробных свойств (44).

Зубы, в которых планируется установка штифтовой конструкции, являются своего рода испытанием из-за сложности обеспечения хорошего герметизма (45, 46). Для уменьшения вероятности микробного загрязнения обтурационного материала может быть изготовлен барьер из само-отверждаемого материала. Пространство для штифта должно быть восстановлено в кратчайшие сроки. Очень эффективным может быть промывание пространства каким-либо противомикробным средством после извлечения временной конструкции и до установки штифта.

Восстановление полости доступа

Во время формирования полости доступа через существующую реставрацию необходимо учесть несколько моментов. Рекомендовано удаление всех существующих реставраций, если это возможно. В этом случае можно оценить твердые ткани зуба, особенно диагностировать наличие трещин и кариеса (47). В частности, это актуально и для старых реставраций класса 1 и класса 2, поскольку они с высокой степенью вероятности будут удалены во время обработки зуба под коронку. Оптическое увеличение и кариес детектор помогут в идентификации трещин и для полного удаления кариеса (48).

Если планируется перелечивать зуб с уже установленными коронкой или онлэй, которые клинически выглядят хорошо и их снятие и замена не планируются, то необходимо тщательно оценивать пульповую камеру и внутренние реставрационные материалы, желательно с увеличением. Следует пользоваться кариес-детектором для оценки состояния внутренних тканей зуба. Любые участки, окрашенные кариес-детектором, в частности те, что близко к реставрациям, необходимо очень аккуратно оценивать на твердость и наличие дефекта (Рис. 2).

Рис 2. Кариес детектор нанесен на внутреннюю поверхность полости доступа. Обратите внимание, как кариес детектор отмечает кариес под композитным билдапом.

Кариес-детектор так же может прокрашивать участки здорового дентина с уменьшенным содержанием минералов (49). Ключевым для оценки в этих ситуациях является твердость прокрашенных тканей зуба. В случае обнаружения кариеса во внутренней части зуба автоматически возникает необходимость замены конструкции.

Создание полости доступа в реставрации, как правило, приводит к потере ретенции (расцементировке) (50-52) и прочности (53). Когда полость доступа закрыта, потеря ретенции считается замещенной (51, 52). В случае, если установлен штифт – получена дополнительная ретенция (51).

В идеале, мы бы хотели восстанавливать полость доступа с реставрационным материалом, который обеспечит постоянный, непротекаемый герметизм. К сожалению, таких материалов не существует. Все материалы, которыми мы пользуемся, и все реставрации, которые мы устанавливаем, до определенной степени могут получить микроподтекания. Это включает:

• внутрикоронковые реставрации по типу адгезивных композитных реставраций и стеклоиономерных реставраций (38, 54);
• металлические или керамические экстракоронковые реставрации (55, 56).

Для уменьшения подтекания рекомендуется устанавливать реставрации адгезивно, вне зависимости от реставрационного материала (6, 57).

Полость доступа создается через огромное количество различных реставрационных материалов, включая сплавы золота, основные металлы и керамику, а кроме них и эмаль с дентином.  Бондинг к каждому из этих субстратов представляет собой определенную сложность и требует применения очень специфичных стратегий и материалов. Часто полость доступа формируется через два-три разных субстрата. Структурная целостность зуба может так же влиять на выбор реставрационного материала. Давайте рассмотрим каждый субстрат отдельно.

Бондинг к эмали

Эмаль часто присутствует по краю создаваемой полости доступа, особенно когда речь идет о фронтальных зубах. Адгезивное соединение с эмалью прочное и достаточно стабильное.

Техника своими корнями уходит в 1955 (58). Протравливание эмали с 30-40% ортофосфорной кислотой приводит к селективному растворению эмалевых призм, что создает поверхность с большой поверхностной энергией, которая обеспечивает лучшую увлажняемость поверхности более текучей смолой. Кроме того, протравливание создает микропоры внутри и вокруг эмалевых призм, которые могут быть насыщены смолой и поляризованы in situ (59). Эти "композитные тэги" обеспечивают микро-механическую ретенцию.

Сила адгезии, как правило, колеблется в районе 20 мегапаскаль (60). Мегапаскали - это единица измерения силы на единицу площади, которая необходима, чтобы разорвать силу сцепления. Самопротравливающие адгезивные системы, которые будут обсуждены позже в разделе о бондинге к дентину, протравливают эмаль довольно неплохо, но они не протравливают подлежащую апризматиченую эмаль в достаточной мере (61-63).

Поэтому, края эмали должны быть скошены для эффективного применения самопротравливающих адгезивных систем. Критичным является предотвращение загрязнения протравленной эмали кровью, слюной или влагой (64). Плохо протравленная эмаль приводит к скорому прокрашиванию границы реставрации (65). Хорошая адгезия к эмали защищает адгезию подлежащего дентина, которая, как правило, менее стабильна (66).

Адгезия к металлокерамическим и цельнокерамическим реставрациям

Полость доступа часто делается через установленные металлокерамические или цельнокерамические реставрации, поэтому обеспечение эффективной и долгосрочной адгезии имеет очень большое значение для восстановления этих полостей после лечения. Литература однозначно говорит о том, что лучшим методом обеспечения адгезии к керамике является создание шероховатости поверхности с помощью кислотного травления и позже нанесение силана (связывающего с композитом агента) и композита (67-70).

Силы адгезии колеблются от 13 до 17 мРа, и неудачи, как правило, когезивные - внутри керамики. Это означает: силы адгезии превышают силу соединения внутри самой керамики (71-73).

Бондинг к керамике был изначально разработан как способ починки сколов металлокерамических коронок. Улучшения технологии позволили керамическим винирам стать рутиной клинической практики. Протравленные керамические материалы формируют крепкий и долгосрочный бондинг с композитными материалами (74).

Микромеханический бондинг может быть достигнут путем придания шероховатости керамике бором, пескоструем или протравливанием плавиковой кислотой. Однако, протравливание - наиболее эффективный клинический метод (73, 75, 76). Первым протравливание керамики предложил Calamia 1983 (77).

Адгезия между композитом и керамикой так же может быть улучшена благодаря применению силанизирующего агента. Силан играет роль сурфактанта, который уменьшает поверхностное натяжение и образовывает двойные связи с гидроксильными группами в керамике, образовывая силоксановую связь.  На другом конце молекулы силана находится метакрилатная группа, которая кополимеризируется с композитом. Использование силанизирующих агентов с керамикой впервые было описано Rochette 1975 (78).

Плавиковая кислота

Плавиковая кислота обеспечивает большую шероховатость поверхности керамики, чем пескоструй или обработка бором (75). Ее действие заключается в растворении стеклянных частиц (лейцитов) внутри керамики (рис. 3). Большая часть керамики, используемая для изготовления металлокерамических реставраций, - это полевошпатная керамика, которая содержит лейцит.

Рис 3.   СЕМ протравленной микроскопии.

Некоторые керамические материалы, такие как низкотемпературные керамические массы, не содержат лейцит и их нельзя эффективно протравить, используя плавиковую кислоту (79). Однако, плавиковая кислота работает эффективно с большинством современных керамических материалов (80-83).

Плавиковая кислота обычно представлена в 10% концентрации в шприце. Очень важно следовать инструкции разработчика, поскольку недостаточно продолжительная экспозиция приведет к недостаточному протравливанию поверхности, в то время как более длинная выдержка кислоты приведет к тому, что керамика станет более хрупкой и повысятся риски фрактуры (84).

Силан

Силан играет роль "соединяющего агента", который улучшает адгезию между керамикой и композитными материалами. Представлен либо в виде уже смешанного агента, либо в виде двух отдельных компонентов, которые смешиваются непосредственно перед использованием. Они наносятся на протравленную поверхность и должны быть тщательно высушены (85). После этого, как правило, на поверхность наносятся композитные смолы с низкой вязкостью, которые затем полимеризуются. Еще раз – очень важно следовать инструкциям производителя.

У силана ограничен срок службы после смешивания. Хранение в холодильнике увеличивает этот период, но использовать его следует при комнатной температуре (86). Наиболее длинный срок службы у двухкомпонентных силанов (71). Силаны, срок службы у которых исчерпался, не работают и должны быть исключены из клинической практики. Также не работают силаны, у которых на дне бутылки обнаруживается преципитат (86).

Пескоструйная обработка

Пескоструйная обработка иногда рекомендуется для очистки поверхности керамики и обеспечения шероховатости поверхности. Некоторые компании продают "микро-этчеры", которые можно использовать непосредственно в кресле. Частицы оксида алюминия под давлением приблизительно 80 psi раздуваются по поверхности. Частицы 50 микрон, как показывают исследования, создают более ретенционную поверхность, чем порошок с частицами в 100 микрон (86).

Следует так же учесть, что два исследования показали отрицательный эффект пескоструя на силу адгезии (76, 88). Протравливание и нанесение силана являются двумя аспектами наибольшей важности.

Косметика

С точки зрения косметики восстановление полости доступа в керамической коронке всегда достаточно проблематично. Часто очень сложно замаскировать подлежащий металл в металлокерамических коронках. Это так же справедливо в ситуациях, когда керамика тонкая и виден просвечивающий через композит металл.

Второй трудностью является оптическая интеграция композита к керамике. Это справедливо и для металлокерамических, и для цельно керамических коронок. Большинство композитов обладают слишком низкой яркостью (они слишком серые и прозрачные) для того, чтобы подходить и интегрироваться к окружающей керамике (рис 4).

Рис 4. Большинство реставрационных материалов слишком прозрачные («серые») для обеспечения хорошей интеграции с металлокерамической коронкой.

На рынке есть несколько продуктов, которые можно использовать для маскирования металла до того, как будет установлен реставрационный композит. Большинство – композитные опакеры. Их можно покрывать более прозрачными реставрационными композитами. Также есть несколько композитных систем, в которых имеются есть достаточно паковые оттенки. Они хорошо замещают отсутствующие ткани при реставрации полостей доступа в металлокерамических коронках. Композитные краски так же могут быть использованы для акцентирования фиссур, что может в целом улучшить эстетический результат (Рис. 5).

Рис 5. С пониманием цвета характеристик материала и окклюзионной анатомии можно получить эстетически приемлемый результат.

Бондинг к металлу

Как правило, металлические части коронок находятся вне эстетических зон, поэтому нет необходимо закрывать их. Однако для коронок, у которых часть, либо вся жевательная поверхность металлические, желательным остается получение адекватной адгезии.

Адгезия к металлу в целом возможна благодаря механическим процессам. Поверхностную шероховатость можно создать с помощью бора или пескоструйной обработки, которая обеспечивает микромеханическую ретенцию (89). Химическую адгезию можно получить благодаря металлам, формирующим оксидный слой (90). Силан никак не действует на бондинг к металлу (91).

Несколько исследований показали, что лужение металла улучшает механическую ретенцию (92-96). Хромирование так же эффективно (96). Инструменты для лужения доступны и могут быть использованы внутри полости рта. Однако эта процедура так и не стала популярной среди стоматологов. Металлические праймеры – альтернатива, которая улучшает химическую связь между металлом и композитом. Как было показано в исследованиях, они достаточно эффективны и не требуют приобретения дополнительного оборудования (97-99).

Бондинг к дентину: композитные материалы

Приклеивание композита к дентину несколько сложнее, чем бондинг к эмали или керамике. Дентин состоит приблизительно из 50% неорганического материала (гидроксиапатит) по объему, 30% органического компонента (преимущественно коллаген 1 типа) и около 20% жидкости (100). Влажная среда и сравнительная нехватка минерализации поверхности стали значительными препятствиями в разработке материалов, которые бы обеспечили адгезию к дентину.

Сегодняшняя стратегия для образования адгезии с дентином была впервые описана Nakabayashi в 1982 году (101), но его идеи достаточно долгое время не были широко приняты. Nakabayashi показал, что адгезия к дентину может быть получена путем:

• нанесения кислоты для обнажения коллагеновой матрицы и дентинных трубочек;
• нанесения гидрофильной ("любящей воду") композитной смолы на деминерализованную поверхность;
• полимеризация композита in situ.

Коллагеновая матрица и дентинные трубочки в меньшей степени обеспечивают механическую ретенцию для композита. Хотя на сегодня адгезия к дентину не такая надежная, как адгезия к эмали, все время происходит улучшение качества адгезии к дентину и упрощении процедуры бондинга.

Большая часть исследований адгезии к дентину ин витро показывают невысокую силу адгезии и микроподтекания. Как и в случае с эмалью, сила адгезии обычно измеряется в Мра. В зависимости от метода исследования, изначальная сила адгезии к дентину может быть равной, либо даже большей, чем к протравленной эмали.

Однако, адгезия к дентину не настолько долговечна, как адгезия к эмали, и не настолько стабильна. Хорошо задокументировано, что сила адгезии уменьшается со временем и под действием нагрузок. Это было показано в исследованиях как in vitro (66, 102-109) так и in vivo (110, 111). Микроподтекания, вероятно, важнее в контексте эндодонтического лечения, чем в контексте адгезии.

Ни одна из доступных сегодня адгезивных систем не может похвастаться отсутствием микроподтеканий, особенно в долгосрочный период (65, 112-117). Не существует прямой зависимости между силой адгезии и микроподтеканиями (116).

Дентинные адгезивные системы используют кислоту, как первый шаг бондинга, с целью удаления либо прохождения сквозь смазанный слой и деминерализации поверхности дентина. Смазанный слой покрывает поверхность дентина и состоит из срезанного коллагена, гидроксиапатита, бактерий и компонентов слюны (59). Большинство дентинных адгезивных систем можно поделить на "тотальное травление" и "самопротравливающие" (59).

"Etch&Rinse" или адгезивы тотального травления

Большая часть адгезивов "тотального травления" применяют сильные кислоты, такие как 30-40% ортофосфорная кислота. Когда ортофосфорная кислота наносится на дентин, поверхность деминерализуется на глубину приблизительно 5 микрометров. Кислота смывается с поверхности через секунд 15, убирая смазанный слой и обнажая коллагеновую матрицу и сеть дентинных трубочек для адгезии.

Затем на поверхность наносится гидрофильный праймер для насыщения коллагеновой матрицы и трубочек. Праймер содержит композитные смолы, растворенные в переносчике/растворителе, таком как, например, спирт и ацетон. Спирт либо ацетон переносят композитный материал внутрь  коллагеновой матрицы и дентинных трубочек.

Поверхность должна быть влажной (мокрой), чтобы праймер эффективно прошел вглубь. После того, как праймер нанесен, применяется мощный поток воздуха, чтобы высушить растворитель и оставить только композитную смолу.

Далее наносится гидрофобный ("ненавидящий воду") композитный мономер (адгезив). Все полимеризуется вместе с праймером, который остается в глубине дентина. Формируется "гибридный слой" или "интердиффузная зона", который состоит из композита, коллагена и кристаллов гидроксиапатита (59) (рис. 6). Этот слой склеивается с гидрофобным реставрационным материалом к подлежащему гидрофильному дентину. Слабая адгезия и увеличенное микроподтекание чаще всего являются причиной избыточного травления (118). То же самое происходит, если в гибридном слое остается растворитель (119), что способствует гидролизу гибридного слоя (119).

Рис 6. СЕМ гибридного слоя

"Самопротравливающий" адгезив

Большая часть "самопротравливающих" продуктов совмещают кислоту с праймером. Вместо того, чтобы убирать смазанный слой, они насыщают и внедряются в так называемый "гибридный слой". Кислотный праймер наносится на поверхность дентина и высушивается потоком воздуха. Здесь нет этапа смывания. После этого наносится адгезив с гидрофобными мономерами и далее – реставрационный материал.

"Самопротравливающие" системы можно разделить на:

• "сильные" или "агрессивныей" (pH<1);
• "средние" (pH 1-2);
• "слабые" (pH>2) (59, 120, 121).

Сильные "самопротравливающие" системы формируют гибридный слой приблизительно 5 микрон в толщину, аналогично, как и фосфорная кислота. Средние системы формируют гибридный слой 1 микрон (120, 121). Эта толщина не имеет значительного клинического значения (121). "Сильные" системы обычно образовывают более мощные связи с эмалью. "Слабые" системы (59) – более слабые, особенно с нетронутой эмалью (61-63).

"Поколения" адгезивных систем

Многие адгезивные системы "тотального травления" требуют трех шагов (протравливание, праймер, адгезив), и они так же известны как "4-ое поколение" адгезивных систем. "Поколения" дентинных адгезивов нумеруются в порядке их разработки. Каждое "поколение" подразумевает разные системы бондинга.

"Пятое поколение" адгезивных систем тоже являются адгезивами тотального травления, в которых совмещены праймер и адгезив. Их так же иногда называют однобаночными системами. Однако, некоторые из них требуют многократного нанесения праймераадгезива.

"Шестое поколение" адгезивов применяют кислотный (самопротравливаюший) праймер, после которого наносят гидрофобный адгезив. Пятое и шестое поколения в принципе являются двухкомпонентными системами, в то время как 7 поколение соединяет в себе все этапы (кислоту, праймер и адгезив) в один шаг.

Большинство "самопротравливающих" систем требуют меньшего количества действий и забирают меньше времени, чем адгезивы тотального травления. Они считаются менее чувствительными к технике оператора (59).

Однако, касательно этих систем все еще существует ряд вопросов. Например, неясен эффект от внедрения кристаллов частично растворенного гидроксиапатита и смазанного слоя в гибридный слой. Есть так же вопрос касательно количества растворителя, который все-таки остается в гибридном слое. Поскольку эти системы сравнительно более молодые, на сегодняшний день не существует долгосрочных клинических исследований с самопротравлиающими адгезивными системами.

Трехэтапные адгезивные системы в целом показывают лучшие результаты в исследованиях in vitro, чем упрощенные адгезивные системы (59, 65, 66, 107, 121, 122), однако разница уменьшается со временем, когда происходит деградация бонда (66, 107).

Самопротравливающие адгезивные системы так же являются менее эффективными, чем адгезивы тотального травления, в условиях работы со склерозированным или затронутым кариесом дентином (123, 124). Так же у них есть проблемы совместимости с некоторыми реставрационными материалами, о которых будет идти речь в разделе про композиты чисто химического и двойного отверждения.

Одноэтапные (7 поколение) адгезивы – сравнительно недавние на рынке стоматологических материалов. На данном этапе их развития они стабильно дают самые низкие показатели адгезии по сравнению с другими системами (59, 107, 121, 125). Они не совместимы с композитами химического и двойного отверждения (126).

Большинство современных исследований направлены на улучшение качества упрощенных адгезивных систем. Можно сделать вывод, что вероятней всего, их качество будет со временем улучшаться. Некоторые наиболее популярные акронимы представлены в Таблице 1. Примеры коммерческих дентинных адгезивных систем представлены в Таблице 2.

Влажный бондинг

Большинство систем применяют "влажный бондинг". Если протравленный дентин пересушен, коллагеновые матрицы коллапсируют. Это препятствует эффективному проникновению праймера. Это приводит к низким показателям силы адгезии и увеличению микроподтекания (127-129). Чрезмерная влажность имеет аналогичный отрицательный эффект на адгезию (128, 129).

Эффективный метод для получения корректной влажности – сушить поверхность тщательно и повторно увлажнять влажной губкой. Поверхность будет влажной, но не будет видимых водяных "луж" на поверхности (127, 130).

Бондинг к дентину: Традиционный стеклоиономерные цементы

Стеклоиономерные цементы состоят преимущественно из алюминия, кремния и полиалкеновой кислоты и являются, как правило, самоотверждаемыми. Большинство стеклоиономерных цементов выделяют фтор на протяжении ограниченного времени после их установки. Они являются единственным реставрационным материалом, которые в основном опираются на химическую адгезию к тканям зуба (131).

Они создают ионную связь с гидроксиапатитом на поверхности дентина (132) и также получают механическую ретенцию благодаря микропористостям в гидроксиапатитах (133). Стеклоиономерные материалы обеспечивают меньшую адгезию к дентину, чем композитные, и как правило эта связь в районе 8 Мра.

Однако, в отличие от композитов, они создают "динамическую" связь. При воздействии нагрузок, когда интерфейс сжимаетсярастягивается, связи рушатся и создаются новые. Это один из факторов, который разрешает стеклоиономерным цементам успешно действовать в клинической практике. Другими факторами являются низкая полимеризационная усадка и коэффициент термального расширения, который аналогичен тканям зуба. Некоторые стеклоиономерные цементы также обладают противомикробными свойствами (134-136).

Для установки стеклоиономерных цементов поверхность очищается и обрабатывается слабой кислотой, например, полималеиновой кислотой (131). Кислота убирает мусор с поверхности дентина и смазанный слой, оголяет кристаллы гидроксиапатита. Она так же создает микропористости в гидроксиапатите для механической ретенции, хотя растворение гидроксиапатита минимально (131, 133).

По причине того, что стеклоиономерные цементы опираются на ионную связь с гидроксиапатитом, не должны использоваться сильные кислоты. Они вероятней всего полностью уберут минеральный компонент смазанного слоя с поверхности дентина (137).

Традиционные стеклоиономерные цементы используются не очень широко в современной стоматологии по причинам:

• медленного застывания;
• их надо защищать от попадания влаги;
• защищать от дегидратации во время процедуры застывания, которая, во многих случаях, не заканчивается даже через 24 часа.

К тому же они сравнительно слабые и в общем не настолько эстетичны, как другие реставрационные материалы.

Бондинг к дентину: Стеклоиономеры, модифицированные композитом

Гибридные стеклоиономерные материалы, модифицированные композитом, были разработаны, чтобы справиться с нежелательными свойствами традиционных стеклоиономерных цементов. Гибридный СИЦ содержит стеклоиономерный цемент, к которому добавлена светоотверждаемая композитная смола.

Целью смолы является обеспечить немедленную реакцию полимеризации светового отверждения сразу после внесения материала. Смола так же защищает стеклоиономерный цемент от дегидратации и улучшает физические и механические характеристики и оптические свойства. Настоящие гибридные СИЦ применяют такие же способы бондинга, как стеклоиономерные цементы и не требуют применения дентинных праймеров.

Эндодонтические проблемы в адгезии к дентину

Некоторые материалы, применяемые в эндодонтии, могут иметь значительное влияние на процедуру бондинга. Эти проблемы касаются не только процедуры реставрации полостей доступа, но также и обтурационного материала, который может применять адгезивные принципы композитных материалов.

Эвгенол

В эндодонтии эвгенол содержащие материалы очень широко применяются в качестве силлеров и временных пломбировочных материалов. Эвгенол является одним из многих веществ, которые препятствуют или вообще останавливают реакцию полимеризации композитных смол (138) и могут препятствовать бондингу в принципе (139).

Если планируется бондинг композита к поверхности дентина, который загрязнен эвгенолом, необходимы дополнительные клинические этапы для минимизации эффекта эвгенола. Поверхность должна быть очищена спиртом или каким-либо очистителем, чтобы избавиться от видимых признаков силлера.

Множество временных цементов, независимо от того, содержат они эвгенол или нет, оставляют за собой маслистый слой мусора, который должен быть убран перед процедурой бондинга (140, 141).

Пескоструйная обработка - эффективный метод для очистки поверхности дентина (Рис. 7). Сразу после очистки, дентин должен быть протравлен кислотой, например, ортофосфорной, и тщательно промыт. Кислота деминерализует поверхность дентина на глубину приблизительно 5 микрон и удаляет слой, обогащенный эвгенолом.

Рис. 7. Пример очистки полости пескоструем. Очистка спиртом и хлороформом оставило пленку, которую видно на первом фото. Второе фото – после очистки.

Некоторые исследования показали, что адгезивы тотального травления (трехэтапные) позволяют получить лучшую адгезию к загрязненному эвгенолом дентину (24, 142). Адгезив тотального травления следует использовать по той причине, что самопротравливающие адгезивы будут внедрять слой, загрязненный эвгенолов, внутрь гибридного слоя, а не убирать его. Эвгенол никаким образом не влияет на стеклоиономерные цементы (143).

Гипохлорит натрия

Гипохлорит натрия достаточно широко используется в эндодонтии как ирригант, по причине его антимикробных свойств и способности растворять ткани (144). Гипохлорит натрия приводит к изменениям в клеточном метаболизме и разрушении фосфолипидов. Он обладают оксидативным действием, что приводит к деактивации бактериальных ферментов и к деградации липидов и жирных кислот (144).

Некоторые исследования показали, что дентин, который был подвержен воздействию гипохлорита натрия, дает значительно более слабую адгезию по сравнению с чистым дентином (145-149). В одном исследовании получены даже чрезвычайно низкие показатели в 8.5 Мра (147). Так же были сведенья о увеличении микроподтеканий (150).

Этот феномен, вероятней всего, появляется из-за воздействия гипохлорита натрия, как оксидирующего агента, который оставляет по себе на поверхности дентина богатый кислородом слой. Кислород - еще одно вещество, которое препятствует полимеризации композитных смол (151).

Morris и соавт. показали, что нанесение 10% аскорбиновой кислоты или 10% аскорбата натрия, которые являются антиоксидантными агентами, обращает эффект гипохлорита натрия и восстанавливает силы адгезии до нормальных уровней. Lai и соавт. и Yiu и соавт. так же отметили аналогичные результаты в своих исследованиях (149, 150).

Проблема вышеописанного эффекта остается значимой, поскольку гипохлорит натрия, вероятно, так и останется ирригантом номер один в эндодонтии в ближайшем будущем. А также по той причине, что адгезивные технологии уже давно рутинно применяются для восстановления эндодонтически леченных зубов.

Будущие адгезивные системы для эндодонтического применения, возможно, будут содержать подобный агент, дабы избавиться от отрицательных эффектов гипохлорита натрия. Неоксидирующий ирригант так же может решить эту проблему. Гипохлорит натрия и ЭДТА, как было показано в исследованиях, так же уменьшают прочность на разрыв и микротвердость дентина (152). Вероятней всего, эти проблемы в эндодонтии временные, поскольку адгезивные композитные материалы набирают популярность в качестве обтурационного материала.

Другие материалы, наносимые на дентин

Другие материалы эндодонтического применения, так же были протестированы на предмет их влияния на бондинг.

1. Перекись водорода оставляет обогащенный кислородом слой, который препятствует бондингу (147, 148).
2. Уменьшение силы адгезии так же было показано после применения RC prep (Premier) (146).
3. Электрохимически активированная вода набирает свою популярность в качестве ирриганта. Вероятно, она уменьшает силу адгезии композитных материалов по причине того, что в ней есть те же самые компоненты, что и в гипохлорите натрия, например - хлорновистые кислоты (153, 154).
4. Не было отмечено потери силы адгезии после применения в качестве ирриганта хлоргексидина перед бондингом (147, 155, 156) или нанесением гибридного СИЦ (157).
5. Кариес детектор не влияет на силу адгезии (158, 159), но хлороформ и галотан приводят к значительной потере силы адгезии (160).

Реставрационные материалы

Серебряная амальгама

Серебряная амальгама является наиболее популярным способом восстановления полостей доступа в металлических коронках (161). Клиническая техника довольно простая, состоит всего из пары шагов, и обеспечивает достаточно долгосрочную реставрацию.

Часто рекомендуется нанесение адгезива на стенки полости с отверждением до внесения сплава амальгамы (57). Адгезивы обеспечивают немедленную герметизацию. Когда сплав амальгамы используется без адгезива, он достаточно быстро протекает, но "самозапечатывается" со временем продуктами коррозии из амальгамы по границе между тканями зуба и другими реставрационными материалами (162).

Одна из стратегий для применения с амальгамой – запечатывать только дно полости и устья адгезивным композитом для обеспечения первичной защиты системы корневых каналов от загрязнения. Со временем амальгамная реставрации в процессе коррозии в других участках обеспечит герметизацию, которая будет более долгосрочной, чем композитная.

Также есть теоретическое преимущество использования смешанных сплавов перед сферическими. Смешанные сплавы – сплавы, где есть и сферические, и игольчатые частицы. Они, как правило, обладают более умеренным расширением во время отверждения, что должно уменьшить подтекания (163). В то время как сферические во время отверждения дают довольно значительную усадку (163).

Композитные материалы

Композитные материалы чаще всего выбирают для закрытия полостей доступа в керамических реставрациях (161). Композит можно адгезивно приклеить к тканям зуба и большинству реставрационных материалов. Он может обеспечить хорошую цветовую интеграцию и гладкость поверхности. Адгезивные композитные материалы также могут укрепить коронковые и корневые ткани зуба, по крайней мере в ранние сроки (164, 165).

Ограничения современных композитных материалов для задач реставрации в основном продиктованы их полимеризационной усадкой. Реставрационные полимеры, как следует из исследований, дают усадку в диапазоне от 2 до 6% во время полимеризации (43, 166). Меньше количество наполнителя (как в "текучих" композитах) приводит к большей усадке (166, 167).

Полимеризационная усадка приводит к появлению нагрузок на границе с адгезивом, что часто вызывает образование зазора (43). В одном исследовании было определено, что зазор in vivo встречается в 14-54% всех интерфейсов (168). Нарушение краевого прилегания композитной реставрации может ускоряться вследствие потери адгезии к дентину (169).

Композитный реставрационный материал бывает в нескольких формах:

• светоотверждаемый;
• самоотверждаемый (химического отверждения);
• двойного отверждения.

Светоотверждаемый представляет собой однородную пасту, и полимеризация в нем инициируется с помощью фотополимерной лампы. Самоотверждаемый состоит из двух паст, которые при смешивании инициируют реакцию полимеризации.

Материалы двойного отверждения, как правило, состоят из двух паст, которые начинают полимеризацию во время смешивания, однако так же полимеризация может быть инициирована с помощью света. Такие материалы быстро полимеризуются в участках, которые доступны для попадания света, но кроме этого полимеризация также происходит в закрытых сегментах.

Светоотверждаемые материалы, как правило, полимеризуются в течение нескольких секунд и обладают лучшими физическими свойствами. Однако, у них есть несколько недостатков. Из-за быстрой полимеризации возникают нагрузки в области гибридного слоя, которые значительно превышают такие же у самоотверждаемого композита (167). Эти нагрузки часто достаточно высоки, из-за чего реставрационный материал может отклеиться в участке, где интерфейс самый слабый (43, 170).

Например, при реставрации полостей 5-го класса они имеют свойство отклеиваться в месте соединения с цементом, поскольку связь в этом участке формируется, как правило, гораздо более слабая, чем в эмали (54). Большинство фотополимерных ламп могут эффективно полимеризовать только порции композитного материала с толщиной 2-3 мм, поэтому полость должна выполняться в технике инкрементов. Процедура реставрации становится времязатратной. Закрытие полости доступа может потребовать 3-5 отдельных порций.

Поскольку световое отверждение ослабевает с увеличением дистанции, интенсивность света значительно снижается в области дна пульповой камеры, особенно при попытке отвердить этот участок через коронку. Кроме того, может быть нереальным отвердить все участки внутри полости доступа из-за полученных поднутрений либо невозможности позиционировать лампу под необходимым углом.

Самоотверждаемые материалы можно вносить одной большой порцией – нет необходимости отверждать их поэтапно. Они полимеризуются несколько медленней, чем светоотверждаемые материалы, что позволяет композиту распределиться по поверхности. Полимеризация происходит с меньшими нагрузками в области гибридного слоя (43, 167).  Это же справедливо для материалов двойного отверждения в участках, которые не могут быть адекватно засвечены фотополимеризирующей лампой.

Проблема с полимеризационной усадкой значительно возрастает в полостях доступа из-за так называемого С-фактора или фактора конфигурации (43, 167). С-фактор - это соотношение приклеиваемых поверхностей к свободным. Чем больше с-фактор, тем выше нагрузки от полимеризационной усадки (43).

Реставрации с с-фактором больше чем 3:1 считаются реставрациями с высоким риском дебондинга и микроподтекания (170). В реставрациях класса 5 соотношение может быть 1:1. В полостях доступа, как правило, с-фактор составляет 6:1 или даже 10:1. При обтурации системы корневых каналов композитным материалом может подниматься до 100:1 (43).

Техника инкрементов со светоотверждаемыми фотополимериами частично решает проблему с с-фактором. Эта техника возможна благодаря тому, что кислород во время полимеризации оставляет ингибированный кислородом слой, которые не дает окончательно полимеризоваться внешней поверхности композита. Маслистая поверхность и есть «ингибированный кислородом слой» (151). К нему возможно добавлять еще несколько слоев. Благодаря этому уменьшается стресс от полимеризационной усадки (171, 172). В этой ситуации с-фактор более благоприятен, чем в ситуации заполнения всей полости одномоментно.

Другая техника уменьшения влияния с-фактора – л использование самоотверждаемых материалов с медленной полимеризацией, что также уменьшает стресс (31, 167).

Если происходит загрязнение кровью или слюной во время нанесения порций композита, связь между этими порциями может быть нарушена. Однако, если поверхность промыта, высушена, и нанесен дополнительный слой адгезива - потери адгезии не произойдет (173).

Классический стеклоиономерный цемент и гибридный

Оба типа стеклоиономерных материалов могут вноситься одной порцией. Большинство гибридных стеклоиономеров является материалами двойного отверждения. Традиционные стеклоиономеры, как правило, самоотверждаемы и имеют очень маленькую полимеризационную усадку.

Композит добавляется в гибридный стеклоиономер, поэтому в гибридах полимеризационная усадка выше – но все равно ниже, чем в классических композитах. Оба типа стеклоиономерных материалов хорошо подходят для закрытия полостей доступа. Хотя и существует адгезия к тканям зуба, сила адгезии сравнительно невысокая и из-за этого не обеспечивает укрепляющий эффект (174).

Несовместимость материалов

Самопротравливающие адгезивные системы имеют сравнительно низкие показатели адгезии с композитами самоотверждаемыми и двойного отверждения, которые не были полимеризованы с помощью света (126, 175-178). Это происходит по причине остаточной кислоты на поверхности дентина.

Самоотверждаемые композиты содержат третичные амины в катализаторе, который инициирует реакцию полимеризации и имеет высокий pH. Потеря адгезии происходит из-за того, что остаточная кислота из кислотного праймера ингибирует основные амины. Это приводит к неполной полимеризации интерфейса между адгезивом и реставрационным материалом (175, 176, 179, 180).

Композиты двойного отверждения показывают такие же показатели адгезии, как и светоотверждаемые композиты – в участках, где хорошо светоотверждены (177), поскольку не зависят от основных аминов. В одном исследовании сообщалось о более низких показателях силы адгезии с самоотверждаемыми композитами, нежели со светоотверждаемыми композитами и адгезивами тотального травления, в том числе и компонентными (5-е поколение) (181).

Вторая проблема со многими самопротравливающими системами состоит в том, что они ведут себя как проницаемые мембраны. Эта проблема особенно актуальна, когда полимеризация реставрационного материала происходит медленно. Проницаемый адгезивный слой позволяет проникновение влаги из дентина в интерфейс с реставрационным материалом, который является гидрофобным (122, 179). Проникновение влаги приводит к феномену, известному как "эмульсионная полимеризация", при котором получается плохая адаптация между адгезивом и реставрационным материалом (122). Влага на уровне интерфейса так же способствует деградации связи со временем (122).

Клинические техники

Большинство техник для восстановления полостей доступа требуют несколько шагов и как минимум двух слоев реставрационного материала. Многие подходы применяют адгезивные системы и два типа реставрационных материалов. Исключением является неадгезивная амальгама.

Восстановление полости доступа с материалами цвета зуба

Светоотверждаемые композиты могут использоваться для заполнения всей полости доступа в технике инкрементов. Этот метод обеспечивает наибольшую адгезию к тканям зуба (181) и хорош, если необходимо максимально укрепить ткани зуба с помощью реставрации. Так же возможно получение эстетики, близкой к идеальной, при наличии должного навыка и понимания материала (рис 8). Однако, это достаточно медленный, занимающий много времени метод.

Рис. 8. Полость доступа очищена и готова к реставрации. Плавиковая кислота. Ортофосфорная кислота. Керамика после силанизации во время просушивания.

Рис 8 (продолжение). Праймер и адгезив нанесены и высушены. Текучий композит. Инкрементальный билд-ап. Нанесение опакового композита, для имитации опаковости металлокерамической коронки.

Рис 8 (продолжение). Модификатор охра. Финальный слой. Коррекция. Финальный вид реставрации полости доступа.

Высокая изначальная адгезия может быть получена с композитами двойного отверждения, которые можно наносить послойно и так же полимеризовать (177). Этот метод допустим для полостей, которые сложно эффективно засветить, и есть сомнения на счет прохождения света во все участки полости.

Как и говорилось ранее, адгезивы 4го поколения предпочтительны для послеэндодонтического восстановления композитными материалами. Именно такая связь получает самые высокие и стабильные показатели адгезии к дентину, и имеет наименьшие проблемы с совместимостью с разными композитами. Они так же эффективны в случае применения эвгенол-содержащих силлеров или временных материалов.

Метод восстановления полости доступа в зубах с керамическими реставрациями: светоотверждаемые композиты

1. Очистите внутреннюю поверхность брашиком или хлопковой палеткой, содержащей растворитель по типу спирта.
2. Обработайте пескоструем полость, металл и керамику или слегка освежите поверхность с помощью бора.
3. Протравите керамику плавиковой кислотой или любой другой подходящей протравкой.
4. Промойте и высушите.
5. Нанесите ортофосфорную кислоту на внутреннюю поверхность полости доступа, если планируете восстанавливать композитом. Протравливание ортофосфорной кислотой не создает ретенции на керамике, но она очищает поверхность и улучшает адаптацию силана (182).
6. Промойте и высушите.
7. Нанесите силанизирующий агент на керамику и высушите.
8. Нанесите дентинный праймер и адгезив на внутренние стены и полимеризуйте их.
9. В послойной технике заполните полость слоями не больше 3 мм.
10. Светоотвердите каждый слой в течение 40 секунд (время может зависеть от типа полимеризационной лампы, которую вы будете применять).
11. Реставрация должна быть слегка перезаполнена, для возможности финишной обработки краев.
12. Отконтурируйте и скорректируйте по окклюзии.
13. Финишная обработка и полировка реставрации.

Во многих случаях рекомендовано заполнять почти всю полость одной порцией стеклоиономера или композита с химическим компонентом отверждения. Потом облицовывать, если это необходимо, светоотверждаемым композитным материалом, который будет более эстетичным и сможет противостоять циклическим окклюзионным нагрузкам. Этот метод более эффективен, чем применение только светоотверждаемого композита, но эстетический результат может быть не настолько привлекательным.

Простой способ восстановления полостей доступа с керамическими реставрациями: стеклоиономер и композит

1. Обработайте дентин полиакленовой кислотой в течение 30 сек.
2. Нанесите порцию стеклоиономерного цемента двойного отверждения в полость, оставив 2-3 мм коронально, и отвердите светом.
3. Протравите керамику 10% плавиковой кислотой или другой подходящей для протравливания керамики кислотой.
4. Промойте и высушите.
5. Нанесите силанизирующий агент на керамику и высушите.
6. Нанесите дентиннный праймер и адгезив на стеклоиономер и протравленную керамику и отвердите.
7. Нанесите первую порцию светоотверждаемого композита. Первая порция должна быть нанесена на самую длинную вертикальную стенку до основания противостоящей вертикальной стены.
8. Светоотвердите (согласно инструкции к композиту и фотополимеризирующей лампе).
9. Заполните оставшееся пространство второй порцией и отвердите. Реставрация должна быть немного перезаполнена, чтобы оставить возможность для финишной обработки.
10. Отконтурируйте и скорректируйте по окклюзии.
11. Финишная обработка и полировка реставрации.

Простая процедура для композитной реставрации

Процедура аналогична описанной со стеклоиономерным материалом. Но дентинный адгезив четвертого поколения используется для бондинга дентина, а вместо стеклоиономерного цемента используется композит двойного отверждения.

1. Обработайте дентин и эмаль, если она есть, 30-40% ортофосфорной кислотой на протяжении 15 сек.
2. Тщательно смойте и высушите дентин, после увлажните мокрой губкой.
3. Нанесите праймер и адгезив, следуя инструкции производителя.
4. Большой порцией внесите композит двойного отверждения (или только химического), оставив 2-3 мм пустоты коронально, и отвердите светом.
5. Протравите керамику 10% плавиковой кислотой либо любым другим подходящим протравливающим гелем согласно инструкции.
6. Смойте и высушите.
7. Нанесите силан на протравленную поверхность керамики и просушите.
8. Нанесите дентинный праймер и адгезив на керамику и отвердите в течение 15 секунд.
9. Нанесите первую порцию светоотверждаемого композита.
10. Полимеризуйте.
11. Заполните оставшееся пространство второй порцией и отвердите.
12. Отконтурируйте и скорректируйте по окклюзии.
13. Финишная обработка и полировка реставрации.

Композиты двойного отверждения, наносимые большой порцией, получают сравнительно невысокую адгезию дентина. Кроме того, под действием циклических нагрузок во время функции, композит теряет свою адгезию. В то же время химическая адгезия стеклоиономера остается сравнительно стабильной. Поэтому есть не так много преимуществ в использовании композитов двойного отверждения перед стеклоиономерными материалами в вопросах заполнения основного объема полости.

Выводы

1. Вы должны любой ценой воспрепятствовать загрязнению системы корневых каналов.
2. Восстановите полость доступа незамедлительно, когда это возможно.
3. Используйте адгезивные материалы.
4. Используйте 4 поколение (трехэтапные) адгезивов, поскольку они обеспечивают лучшую адгезию, чем упрощенные системы.
5. Адгезивы тотального травления предпочтительнее самопротравливающих в случаях, когда вы пользуетесь эвгенолсодержащими силлерами или временными цементами.
6. Самопротравливающие адгезивы не должны быть использованы с композитами двойного отверждения.
7. При восстановлении полости доступа, наилучший эстетически результат и наиболее высокие показатели адгезии могут быть получены с помощью инкрементальной техники с реставрационными композитами.
8. Более эффективная техника, которая обеспечивает приемлемую эстетику - использование стеклоиономерного материала в качестве основы и 2-3 мм композитного реставрационного материала для облицевания.
9. 9. Если ретенция коронки или одной из опор мостовидной конструкции под вопросом после лечения корневых каналов, рекомендуется установка штифта для получения большей ретенции