Современные техники лечения кариеса: консенсусные рекомендация по минимально-инвазивному лечению кариеса

За последние три десятилетия распространенность кариеса снизилась во многих странах. Несмотря на это значительное достижение, кариес зубов, заболевание, которое можно предотвратить, по-прежнему остается наиболее распространенным во всем мире, поражая миллиарды людей и вызывая значительные расходы на здравоохранение в мире (1, 2). Поэтому то, как профессия стоматолога управляет кариесом зубов, стало центральной темой в снижении ее бремени во всем мире. Стратегии для достижения этого должны быть основаны на доказательной медицине. Рекомендации подкрепляются данными, полученными из клинических исследований (3). Однако это осложняется использованием разных терминов, описывающих более или менее одинаковые стратегии лечения. Исследователи и врачи не говорят на одном профессиональном языке. Другим осложняющим фактором является разрыв между результатами исследований и их внедрением в клиническую практику. Причины этого различия сложны, но существует ряд вероятных факторов, таких как несоответствия в клинических руководствах среди профессиональных групп, различия в стоматологическом образовании, которое часто опирается на устаревшие концепции, национальную политику в области здравоохранения и системы оплаты труда (4) , Эти проблемы необходимо решить, если профессия стоматолога во всем мире будет рассматриваться как ответственная организация, способствующая укреплению здоровья.

Первым шагом в достижении этих изменений было создание Международного консенсусного сотрудничества по кариесу (ICCC); 21 международный клинический эксперт по кариологии, оперативной стоматологии, биоматериалам, клиническим испытаниям, систематическим обзорам и разработке рекомендаций из 12 стран встретился в Бельгии в феврале 2015 года, чтобы выработать консенсус экспертов для рекомендаций по терминологии, связанной с кариесом, и для удаления кариозной зубной ткани. и лечение кавитированных кариозных поражений (5-7).

Почему рекомендации так важны?

Для практикующего стоматолога, который ежедневно лечит пациентов, зубной кариес и его последствия составляют основную часть их рабочей нагрузки. Традиционный подход к лечению заключался в том, чтобы удалить всю кариозную ткань, ошибочно полагая, что это остановит процесс кариеса, и восстановить полученную полость с помощью реставрационного материала.

Однако за последние 30 лет лучшее понимание процесса кариеса и клинических испытаний методов удаления кариозной ткани поддержали современные альтернативы этому устаревшему протоколу «сверлить и заполнить». Клинические обстоятельства вокруг того, когда использовать какой метод, являются пугающими и несколько запутанными, с информацией, разбросанной по постоянно расширяющейся литературе. Кроме того, одни и те же методы объясняются с использованием различной терминологии в разных странах. Поэтому в этой статье обсуждается, что означают альтернативные термины для методов и что делать в оперативном лечении кавитированного кариозного поражения, которое в первую очередь не реагировало на неоперативные профилактические режимы. В этой статье рассматриваются зубы с кавитированным поражением кариесом, где пульпа диагностируется как витальная (положительный тест на чувствительность) или обратимо воспаленная.

Минимально-инвазивное лечение

Что такое кариес зуба?

Кариес зубов - это заболевание, возникающее в результате экологического изменения бактерий в биопленке зубного налета. Первоначально сбалансированная популяция комменсальных микроорганизмов в здоровой биопленке зубного налета изменяется в более благоприятной среде для ацидогенной микрофлоры, развивающейся в пределах застойной биопленки, после стимуляции частым потреблением сбраживаемых пищевых углеводов.

Результирующий сдвиг в активности биопленки вызывает дисбаланс в де-и реминерализации, что приводит к чистой потере минералов в твердых тканях зуба; самый ранний признак и симптом - кариозное поражение (8). Кариес не является инфекционным заболеванием, которое необходимо «вылечить», удалив бактерии. Вместо этого, нужно управлять поведенческим путем, контролируя его причинные факторы, то есть запас ферментируемых углеводов, а также наличие и созревание заселенных бактериями зубных биопленок. Однако, если такое изменение поведения пациента не инициировано практикующим врачом вместе с его командой по уходу за полостью рта, или ответственность, которую берет на себя пациент за соблюдение таких профилактических рекомендаций, и, таким образом, активность поражения не контролируется, кариогенная биопленка способствует дальнейшей прогрессии поражения. Если поражение не прекращается, это приведет к воспалению пульпы, боли и зубной инфекции.

Зачем восстанавливать зубы?

Традиционное восстановление подразумевает за собой удаление кариозных тканей и причины для этого исторически сложились такие:

1 – выдержать установку реставрационных материалов и помочь механически удерживать реставрацию (например, зубную амальгаму);

2 – удалить бактерии, чтобы остановить процесс кариеса;

3 – удалить деминерализованный обесцвеченный дентин.

Тем не менее, благодаря исследованиям, ведущим к лучшему пониманию процесса кариеса и улучшению данных клинических исследований, эти причины нуждаются в обновлении, уточнении и переводе в клиническую практику:

• С развитием адгезивных биоактивных / биоинтерактивных реставрационных материалов удаление такого большого количества твердых тканей зуба больше не оправдано;
• Учитывая неблагоприятное воздействие, которое хороший периферический герметизм реставрационного материала оказывает на жизнеспособность оставшихся бактерий и их кариогенность, удаление кариозной ткани просто для удаления бактерий, чтобы остановить процесс кариеса, не является ни логичным, ни оправданным ( 9–12). Аналогичным образом, ни один адгезив не дезинфицирует полость до восстановления, чтобы убить все оставшиеся бактерии.
• Деминерализованный, но структурно интактный дентин, который может быть реминерализован, должен быть сохранен (13-15). Однако, клинически определить разницу между инфицированным и пораженным кариесом дентином может быть достаточно сложно.

Кариозные поражения могут останавливаться, если биопленка регулярно нарушается «любое поражение на любой стадии своего развития может быть остановлено» (8) (Рис. 1) Однако существуют обстоятельства, когда это невозможно, и они связаны с поведенческими факторами пациента или когда желательно восстановить утраченную структуру, целостность, форму и / или эстетику. Современные цели оперативного реставрационного лечения эволюционировали, чтобы:

1 – позволить контроль биопленки на восстановленном, а не кавитированном участке зуба, и благодаря этому легче препятствовать кариесу;

2 - Защитите комплекс пульпы и дентина и остановите поражение, закрыв корональную часть адгезивным материалом;

3 – восстановить функцию, форму и эстетику зуба.

Рисунок 1 - Остановленный и реминерализованный кариозный очаг на щечной поверхности нижнего первого постоянного моляра. Повреждение было активным (обнаруживается по шероховатости, когда зонд с шариковым наконечником перетаскивается по поверхности) во время прорезывания зуба, и область была подвержена кариесу, будучи укрытой деснами, но теперь неактивна (гладкая, когда зонд с шариковым окончанием перетаскивается по всей поверхности). Гигиенические привычки пациента улучшились, и область вокруг десен не подвергалась деминерализации, что указывает на то, что на последних стадиях прорезывания биопленка была удалена и очистка продолжалась. Форма поражения повторяет форму десны, а белую область можно рассматривать как шрам от предыдущего заболевания. Обратите внимание, что это пример зарождающегося поражения, которое не приняло пищевой окраски, чтобы сформировать арестованное «коричневое пятно».

В заключение следует отметить, что единственной доказательной причиной селективного удаления кариозной ткани является создание достаточно большого объема полости и площади поверхности для обеспечения объема реставрации и сцепления с ней, в то же время поддерживая адекватную структуру зуба для поддержки реставрации, чтобы обеспечить долгосрочность службы реставрации.

Какие основные принципы для удаления кариозных тканей?

Кариозные ткани следует удалять только в тех случаях, когда нет альтернативы.  Руководящие принципы этого процесса удаления:

1. Сохраните недеминерализованную и реминерализуемую ткань;
2. Добейтесь адекватного периферического герметизма, поместив реставрационный материал на здоровый дентин и / или эмаль, где это возможно.
3. Избегайте дискомфорта / боли. Используйте методы, которые уже доказали эффективность, таких как атравматическое восстановительное лечение (АРТ), техника Холла при первичном прорезывании зубов, химико-механические средства (например, гель Carisolv ™ [Rubicon Lifesciences, Швеция]) и т. д.
4. Поддерживайте здоровье пульпы, избегая экскавации дентина вблизи пульпы, что сводит к минимуму риск воздействия пульпы; то есть, если необходимо, оставьте пораженный дентин в непосредственной близости от пульпы. Предотвращение обнажения пульпы значительно улучшает прогноз зуба в течение всей жизни и снижает затраты на длительное лечение (16-18).
5. Увеличьте долговечность зубо-реставрационного комплекса, удалив достаточно мягкого дентина, чтобы обеспечить долгосрочное восстановление достаточного объема и эластичности, в то же время обеспечив достаточную механическую поддержку зуба для восстановления.

При работе с постоянными зубами с чувствительными (витальными) пульпами, не имеющими патологических признаков и симптомов, эти две последние цели, поддерживающие здоровье пульпы и максимизирующие долговечность комплекса восстановления зубов, должны быть сбалансированы друг с другом. При работе с постоянными зубами с чувствительными (жизненно важными) пульпами, не имеющими патологических признаков и симптомов, эти две последние цели, поддерживающие здоровье пульпы и максимизирующие долговечность комплекса восстановления зубов, должны быть сбалансированы друг с другом. При глубоких кариозных поражениях дентина (рентгенологически с участием пульпарного дентина или с клинически оцененным риском обнажения пульпы) приоритетное значение должно иметь сохранение здоровья пульпы (рис. 2А). При мелких или умеренно глубоких кариозных поражениях (тех, которые не достигают пульпарного дентина), поддержание долговечности зубо-восстановительного комплекса может иметь большее значение (Рис. 2B)

Рисунок 2 - (A) Рентгенограмма верхней челюсти слева первого постоянного моляра с глубоким кариозным поражением, простирающимся до внутренней (пульпарной) трети дентина, где во время оперативного вмешательства должно быть уделено приоритетное внимание сохранению пульпы; и (B) мелкое кариозное повреждение в левом втором моляре нижней челюсти (ограничено плащевым дентином), где долговечность комплекса реставрация-зуб может иметь большее значение при выборе минимально инвазивных вариантов оперативного лечения.

Как нужно лечить разные кариозные поражения?

Процесс принятия решения о том, какую стратегию лечения использовать, должен идти по рациональному, оправданному пути (как описано здесь), с единственным наиболее важным вопросом: «Когда нужно вмешиваться оперативно (инвазивно)?» Описаны рекомендованные минимально инвазивные оперативные вмешательства здесь для:

• • Молочные и постоянные зубы (различия обсуждаются в соответствующих случаях)
• • Безболезненные зубы (или только с обратимым пульпитом)
• • Зубы с активным кариозным поражением, распространяющимся в дентин
• • Там, где не обнаружено необратимой патологии пульпы.

Некавитированные (без полости) кариозные поражения

Некавитированные (то есть очищаемые) зарождающиеся поражения можно лечить неоперативно, используя разрушение / удаление биопленки (регулярная чистка зубов с использованием фторированной зубной пасты) (19) в сочетании с дополнительной терапией реминерализации при местном применении, если необходимо (нацелено на лиц с высоким риском кариеса), или путем терапевтической герметизации трещин на ранней стадии поражения, преимущественно проводимой для окклюзионных ям и трещин (рис. 3) (20).

Рисунок 3 - Рентгенограмма, показывающая терапевтические фиссурные герметики поверх кариозных поражений окклюзионной поверхности в молочных молярах. (A) рентгенограмма, сделанная, когда ребенку было 5 лет, показывающая начальные кариозные поражения во всех четырех правых первых первичных коренных зубах. Они были запечатаны, и рентгенограмма (B) была сделана через 2 года. Нет клинических или рентгенологических доказательств прогрессирования какого-либо из поражений. Фиссурные герметики были заменены по мере необходимости, чтобы сохранить герметичность.

Некавитированные, но рентгенологически глубокие поражения

Окклюзионные поражения, которые кажутся клинически некавитированными, но рентгенологически значительно расширяются в дентин, могут не останавливаться только при контроле биопленки. Такие повреждения могут быть терапевтически запечатаны герметиком для фиссур, но целостность герметика должна контролироваться и учитываться возможность «батутного» эффекта от нижележащего более мягкого инфицированного, полностью деминерализованного дентина, приводящего к механическому повреждению герметика. Если это произойдет, зуб в конечном итоге также потребует дальнейшего инвазивного восстановления. Положительные доказательства этого вида лечения постепенно увеличиваются (21,22).

Кавитированные кариозные поражения

Кавитированные поражения дентина, доступные для визуально-тактильной оценки и оценки активности, являются потенциально очищаемыми повреждениями (то есть поражениями, которые оцениваются как очищаемые мотивированным пациентом). Их можно сделать неактивными, то есть не требующеми дальнейшего оперативного лечения, так как их прогрессирование маловероятно и как таковое ими можно управлять неоперативно (неинвазивно), путем удаления биопленки с помощью процедур гигиены полости рта и фторированной зубной пасты или методов реминерализации. Поражения, которые не поддаются очистке, могут быть патологически активными и прогрессировать, но могут быть превращены в очищаемые поражения («Контроль полости, без восстановления»). Этот тип модификации полости, по-видимому, применим для использования в первичных зубах и был защищен Блэком в 1908 году. В настоящее время требуется больше доказательств для руководства практикующего врача, особенно связанных с возрастом, когда может начаться контроль полости. Это включает в себя дополнительные поддерживающие меры контроля, такие как нанесение фторсодержащего лака, реминерализующих агентов или нанесение слоя густого стеклоиономера на пол полости. Повреждения с поверхностным дефектор, которые не поддаются лечению путем их очистки, следует считать не очищаемыми и, следовательно, активными. Эти поражения обычно требуют дальнейшего оперативного вмешательства для их лечения (рис. 4)

Рисунок 4 - Первый постоянный моляр верхней челюсти с кариозным поражением, показывающим поверхностную кавитацию. Это создало защищенную микронишу, которая будет поддерживать кариогенную биопленку для процветания. Поражение считается клинически не очищаемым и, следовательно, активным. Эти поражения обычно нуждаются в оперативном вмешательстве.

Клиническая презентация кариозного дентина

Учитывая имеющиеся клинические и микробиологические данные, уровень и степень удаления кариозной ткани могут быть определены благодаря уровню твердости оставшегося дентина (3,23). Эти субъективные уровни твердости включают определения мягкие, кожистые, плотные и твердые. Для практических целей оценка усилия, необходимого для того, чтобы острый зубной зонд оставил след на кариозной зубной ткани, в настоящее время является наиболее практичным способом оценки степени «мягкости» или «твердости» для клинициста. Ниже приводятся некоторые практические рекомендации для описания физических свойств, связанных с различными гистологическими состояниями дентина. Следует помнить, что эти состояния являются лишь частью непрерывного спектра проявления кариозного дентина и не существуют в отдельных зонах или слоях (рис. 5).

Рисунок 5 – Диаграмма, показыающая кавитированное поражение (Ogawa et al.  1983).

Мягкий дентин

Мягкие дентин деформируется, когда острый зонд нажимает на него, с характерным «залипанием». Его легко соскрести (например, тем же зондом, либо даже экскаватором) с прикладыванием небольшой силы. Консистенция дентина часто описывается как «инфицированный кариесом» дентин и кажется немного влажной.

Кожистый дентин

Кожистый дентин не деформируется при надавливании на него инструментом. Без особой силы его все еще можно легко снять - скрытая «липкость» может быть выявлена. Может быть небольшая разница между кожистым и упругим дентином, а кожистый является переходом по спектру между мягким и упругим дентином. Эта консистенция дентина часто описывается как пораженный кариесом дентин.

Упргуий дентин

Упругий дентин физически устойчивый к экскавации и требует достаточных усилий, чтобы инструмент мог его поднять.

Твердый дентин

Для поднятия дентина необходимо использовать толкающее усилие с инструментом, и только острая режущая кромка или бор смогут срезать твердый дентин. Скрипучий звук или «кристальный скрип» можно услышать, когда через дентин проводится прямой зонд. Эта консистенция классически означает здоровый дентин.

Как следует удалять кариозные ткани?

Предыдущие определения удаления кариозных тканей описывали процесс экскавации и были проблематичными. Критерии, определяющие степень удаления кариозных тканей, не были определены или согласованы. Они могут включать ткани без бактерий, деминерализованный дентин, обесцвеченный дентин или даже «мягкий дентин». Кроме того, нет общепринятых и легко доступных технологий для надежной оценки любого из этих довольно субъективных критериев конечной точки в клинических условиях. Наконец, если в будущем появятся более совершенные методы, которые могут, например, измерять бактериальную нагрузку или степень деминерализации, наиболее вероятно, что участки дентина будут обнаружены там, где есть не полностью удаленная кариозная ткань, замеченная после ранее предпринятой попытки полного удаления. Другими словами, решение, когда прекратить удаление кариозной ткани, является произвольным и зависит от понимания оператором процесса кариеса в отдельном зубе и пациенте, который подвергается лечению.

Таким образом, представляется логичным использовать процедурные определения для точного описания того, что было сделано, вместо измерения того, что пытались достичь. Используя это обоснование, термин «частичное (выборочное) удаление» является предпочтительным. При выборочном удалении используются различные критерии экскавации при оценке краев полости, а не области, находящейся в непосредственной близости от пульпы. Периферия полости в идеале должна быть окружена «прочной» эмалью, чтобы обеспечить оптимальное адгезивное соединение. Периферийный дентин в идеале должен быть твердым - с такими же тактильными характеристиками, что и здоровый дентин, такими как царапающий шум при пошкрябывании поверхности острым ручным экскаватором или зондом. Тем не менее, плотную / кожистую кариозную ткань следует оставлять по направлению к пульповому аспекту полости, убирая такое количество, которое необходимо для выкладки пломбировочного материала, избегая при этом воздействия пульпы любой ценой. Следуя этому обоснованию, предлагаются пять основных стратегий удаления кариозного дентина, основанные на твердости дентина. Решения относительно использования этих стратегий основываются на глубине поражения и активности (Рис. 6)

Рис. 6 Блок-схема принятия решения для малоинвазивного оперативного лечения неочищаемых кариозных поражений в сохраняемых зубах с живой пульпой (7)

Неселективное удаление до твердого дентина

Неселективное удаление до твердого дентина (ранее известное как полная экскавация или полное удаление кариеса) использует один и тот же критерий для оценки конечной точки удаления кариозной ткани для всех частей полости, то есть периферически и пульпарно. Остается только твердый дентин, так что деминерализованный дентин, «свободный» от бактерий, «полностью» удаляется. Этот неоправданно агрессивный традиционный оперативный подход считается чрезмерным лечением и больше не поддерживается.

Выборочное удаление до плотного дентина

Выборочное удаление до плотного дентина оставляет «кожистый» дентин на пульпе; ощущается сопротивление ручному экскаватору, в то время как края полостей и периферический дентин остаются твердыми (скрипучими) после завершения экскавации. «Селективное удаление до плотного дентина» - выбор лечения и для временных, и для постоянных зубов, при неглубоких или умеренно глубоких кавитированных поражениях дентина (то есть поражениях, рентгенологически распространяющихся меньше, чем треть пульпы или четверть дентина). При более глубоких поражениях «избирательное удаление до плотного дентина» подвергает пульпу риску «физиологического стресса» или обнажению, поэтому в этих случаях следует рассмотреть другие стратегии.

Селективное удаление до мягкого дентина

Селективное удаление до мягкого дентина рекомендовано в глубоких кавитированных поражениях (которые продолжаются до пульпарного дентина). Мягкая кариозная ткань остается над пульпой, чтобы избежать обнажения пульпы и «стресса» на пульпу, способствуя здоровью пульпы, в то время как периферическая эмаль и дентин препарируются до твердого дентина, что позволяет получить хорошее адгезивное соединение с размещения прочной долговечной реставрации. «Выборочное удаление до мягкого дентина» значительно снижает риск обнажения пульпы при глубоких повреждениях по сравнению с «неселективным удалением до твердого дентина» или «избирательным удалением до плотного дентина».

Поэтапное удаление

Поэтапное удаление - удаление кариозной ткани в два этапа / посещения (12, 24, 25). При первом посещении мягкая кариозная ткань остается только над пульпой, а периферический дентин препарируется до твердого дентина, чтобы обеспечить полное и герметичное адгезивное соединение пораженного участка. Временное восстановление, достаточно долговечное, чтобы продлиться до 12 месяцев, помещается (например, высоковязкий стеклоиономерный цемент). По истечении этого времени реставрацию удаляют, а ранее сохраненный кариозный дентин дополнительно удаляют до тех пор, пока не будет достигнут твердый дентин, образующийся в течение периода реставрации по мере остановки кариозного процесса. Существуют клинические доказательства того, что второй этап удаления может быть пропущен, поскольку это увеличивает риск обнажения пульпы (3, 26, 27). Второе посещение также добавляет дополнительные затраты, время и потенциальный дискомфорт для пациента. Во временном зубном ряду зубы имеют ограниченный срок службы, поэтому поэтапное удаление не считается необходимым для временных зубов, и следует проводить «выборочное удаление до мягкого дентина».

Как необходимо удалять кариозные ткани?

Существует несколько методов и различных технологий для клинического удаления кариозной ткани, включая экэскавацию с помощью ручных инструментов, карбидных/ керамических / стальных/ полимерных боров, абразивная пескоструйная обработка, соноабразия, химико-механические агенты и лазеры. Исследования клинических преимуществ и недостатков различных методов экскавацию указывают на некоторые доказательства того, что ручная или химико-механическая экскавация потенциально выгодны для селективного удаления (28–31). Эти технологии могут также уменьшить боль и дискомфорт во время лечения по сравнению с другими методами, упомянутыми выше (32), хотя необходимы дополнительные доказательства.

Примеры специфичных протоколов лечения кариеса

Атравматичное реставрационное лечение (атравматичная реставрационная терапия, atraumatic restorative treatment – ART).

ART использует ручные инструменты для открытия небольших полостей и удаления кариозных тканей. Полость герметизируется адгезивным реставрационным материалом, обычно высоковязким стекломономерным цементом, который одновременно используется для герметизации любых фиссур и углублений в зубах. В малых и средних полостях дентина АРТ следует протоколу «выборочное удаление до твердого дентина», а при глубоких поражениях следует «выборочное удаление до мягкого дентина» (33).

Техника Холла

Техника Холла - это метод герметизации кариозных поражений в молочных молярах с использованием предварительно сформированных металлических коронок. Правильный размер коронки подбирается так, чтобы он соответствовал зубу, был заполнен стекломономерным цементом и плотно установлен на зуб. Это исключает необходимость удаления зубной ткани и местной анестезии, и в двух рандомизированных контрольных испытаниях дети предпочли методику обычным реставрациям (34, 35), и результаты показали, что этот метод превзошел обычные реставрации (36, 37). Техника выгодно отличается от обычных коронок (38). Соответствующие поражения и как выполнять технику объясняются на https://en.wikipedia.org/wiki/Hall_Technique

Как обрабатывать сформированную полость?

Традиционно, после удаления кариозной ткани до окончательного восстановления полости рекомендуется проводить процедуры дезинфекции полости. Дезинфекция полости была призвана уменьшить количество оставшихся бактерий. Однако, учитывая, что присутствие и количество бактерий имеют ограниченное значение для продолжения прогрессирования кариеса и развития «кариеса, связанного с реставрацией и герметиками» (CARS, также известного как вторичный или рецидивирующий кариес), необходимость дезинфекции полости в настоящее время сомнительна. Исследования показали отсутствие различий в степени выживаемости при восстановлении после дезинфекции полостей по сравнению с дезинфекцией без полостей (39). Процедуры дезинфекции полости увеличивают время и стоимость лечения.

Использование подкладок (лайнинг полости) (чаще всего достигается с помощью гидроксида кальция или его производных) традиционно при лечении глубоких кариозных поражений в попытке сохранить жизнеспособность и функционирование пульпарно-дентинового комплекса путем уменьшения количества остаточных жизнеспособных бактерий, реминерализации дентина, стимуляции формирования реакционного дентина, изолируя пульпу и защищая клетки пульпы от вредных раздражителей (40). Опять же, антибактериальные эффекты имеют ограниченное значение (41, 42). Реминерализация оставшегося деминерализованного дентина, по-видимому, опосредована активностью клеток пульпы и не зависит от используемых подкладок (43). Хотя некоторые прокладки, по-видимому, способны стимулировать выработку третичного дентина и уменьшать воспаление пульпы (44), доказательства редки, а клиническая значимость неясна (27, 45, 46). Отделение пульпы от термического повреждения важно при размещении теплопроводящих реставрационных материалов (например, амальгама). Изоляция пульпы при размещении реставраций на основе композита может быть полезным, так как мономеры могут проникать через дентин в пульпу (47, 48). Таким образом, размещение лайнеров необязательно для контроля патологического развития в запечатанном дентина, но может помочь препятствовать проникновению мономера и предотвращать разрушение оставшегося дентина, когда композит является материалом выбора. Для уточнения эффективности требуется больше клинических данных.

Как следует восстанавливать полость?

Выбор материалов для восстановления полостей должен основываться на месте и степени поражения, риске кариеса, активности поражения и конкретных условиях пациента, и окружающей среде. Нет точных доказательств в поддержку конкретных материалов для восстановления зубов после селективного удаления кариозной ткани до мягкого или плотного дентина.

Что нужно сделать, чтобы эти предлагаемые изменения работали

Требуется много времени, чтобы изменить клиническую практику в медицине и стоматологии. Хорошо известно, насколько сложно изменить поведение / образ жизни пациентов, и ничто не отличается в попытках изменить собственное отношение к профессии. Современное знание необходимо для того, чтобы это изменение произошло, но одного этого недостаточно. Необходимо освоить минимально инвазивные клинические навыки для выявления, диагностики и оперативных методов, а также выработки правильного подхода к изменениям на основе фактических данных для обеспечения наилучшего ухода за полостью рта для пациентов. Важной отправной точкой для таких изменений являются стоматологические учебные заведения по всему миру. Кариологов и особенно преподавателей на факультетах и тех, кто работает в клинике, должны быть обучены в собственно современной кариологии и полостей, которые дают им знания для последующего обучения студентов стоматологии (4).

Сводные рекомендации

1. Предотвращение кариозных поражений означает управление заболеванием, процессом кариеса, при участии команды из стоматолога и пациента. При существующих поражениях стоматологи должны работать с пациентом, чтобы управлять здоровьем полости рта и, как следствие, контролировать активность заболевания. При этом твердые ткани зуба сохраняются, предотвращается начало реставрационного цикла, а зуб сохраняет клиническую функцию как можно дольше. Дополнительные рекомендации по лечению некавитированных поражений выходят за рамки этой статьи.
2. Когда пациент не может очищать кариозные поражения, и пломбирование уже невозможно, показаны минимально инвазивные оперативные восстановительные вмешательства.
3. Реставрации устанавливают в кавитированные поражения, чтобы помочь пациенту контролировать биопленку зубного налета, защитить комплекс дентина и пульпы, а также восстановить функцию, форму и эстетику зуба. Удаление кариозной ткани направлено на создание условий для длительного восстановления зубного комплекса, сохранения здоровых и реминерализуемых тканей, достижения герметизма и поддержания здоровья пульпы. Это достигается предпочтительно с помощью методов, которые минимизируют зубную боль / дискомфорт для пациента.
4. При более глубоких повреждениях, в зубах с чувствительной (витальной) пульпой, сохранение здоровья пульпы должно быть приоритетным по сравнению с «механическим» успехом восстановления, в то время как при неглубоких или умеренно глубоких повреждениях долговечность восстановления может считаться более важным фактором.
5. Для зубов с небольшими или умеренно глубокими поражениями следует соблюдать протоколы «выборочного удаления до плотного дентина».
6. При глубоких повреждениях (рентгенологически распространяющихся до пульпарного дентина) в молочных и постоянных зубах следует проводить «выборочное удаление до мягкого дентина».
7. У постоянных зубов «ступенчатое удаление» также может быть вариантом для глубоких поражений (при том понимании, что посещение на втором этапе может не потребоваться).
8. Твердость дентина должна быть основным критерием оценки, описания и отчетности по кариозной ткани и ее очистке. Существует недостаточно опубликованных данных, чтобы рекомендовать один метод удаления кариозной ткани по сравнению с другим. Изменения всегда будут происходить из-за различных наборов навыков оперативного вмешательства, которые практикуют стоматологи во всем мире.
9. В настоящее время дезинфекция полости не имеет существенной доказательной базы для ее включения в обычные протоколы оперативного лечения кариеса.
10. Рекомендации по восстановлению зубов с использованием определенных реставрационных материалов после использования различных протоколов удаления кариозных тканей в настоящее время не могут быть сделаны.