Рекомендаціїї ААЕ щодо використання антибіотикопрофілактики

Антибіотикопрофілактика (АП) - це практика призначення антибіотиків пацієнтам, без ознак інфекції, з метою зменшення ризиків післяоперативних ускладнень, шляхом запобігання бактеріальної колонізації. В стоматології, основними показаннями до антибіотикрофілактики є інфекційний ендокардит (ІЕ) і інфекції ендопротезів (prosthetic joіnt implant infection - PJI).

Пацієнти з ризиком інфекційного ендокардиту

Інфекційний ендокардит (ІЕ) - це захворювання, спричинене патогенними мікроорганізмами, що потрапили в кров’яне русло і осіли на стінках серця або кровоносних судинах. Пацієнти з певними схильностями мають вищі ризики розвитку ІЕ. В минулому, пацієнти з майже будь-якою вродженою вадою серця отримували антибіотики перед стоматологічним втручанням, згідно з рекомендаціями American Heart Association (AHA). Для пацієнтів без алергії на пеніцилін, внутрішньоротовий прийом пеніциліну був рекомендований з 1955 по 1990 роки. В 1990році, найбільш вживаним препаратом став амоксіцилін. Його рекомендували вживати у дозуванні 3г за годину до прийому лікаря (1). В 1997 році рекомендована доза зменшилась до 2г (2).

В 2007, АНА випустила уточнені рекомендації з посиланням на доказову медицину. Метою уточнень стало пояснення показань до застосування АП, вказання умов і перелік антибіотиків для використання (3).

Рада з наукових питань Американської асоціації стоматологів (ADA) узгодила ці рекомендації, які зокрема були опубліковані в журналі асоціації (4). Основна зміна полягала в тому, що антибіотики перед лікування назначались лише пацієнтам, які на момент звернення страждають через вади серця, що збільшує ризики ІЕ. Були узгоджені наступні вади серця, у разі яких АП є необхідною:

1. Штучний клапан серця, або протезний матеріал, що використовується для відновлення серцевого клапану;
2. Наявність інфекційного ендокардиту в анамнезі;
3. Вроджені вади серця (вади розвитку серця):
   1. Невиправлені вроджені вади серця, включаючи паліативні шунти і трубочки;
   2. Вроджена вада серця, повністю виправлена за допомогою протезного матеріалу, приладу, що встановлено хірургічним шляхом, чи катетеру (протягом 6 місяців після встановлення);
   3. Виправлені вроджені вади серця з залишковими дефектами на місці або поруч з протезною ділянкою;
4. Реципієнти кардіотрансплантації з серцевою недостатністю.

В 2017 році, АНА і Американський коледж кардіології (АСС, Americal College of Cardiologi) опублікували орієнтовне оновлення випущеного раніше матеріалу - рекомендацій про втручання у пацієнтів з клапанними серцевими захворюваннями. Це уточнило їх попередні рекомендацій про те, що АП доцільна для пацієнтів з ризиком розвитку ІЕ і високими ризиками ускладнень ІЕ (5). Їхні ключові рекомендації:

"Профілактика проти ІЕ доцільна перед стоматологічними втручанням, яке включає процедури з тканинами ясен, з периапікальною ділянкою зубів, або порушенням цілісності слизової оболонки порожнини роту у пацієнтів з:

1. Штучними серцевими клапанами, включаючи встановлені транскатетеріально протези і гомографти.
2. Штучними матеріалами для підновлення клапану, такими як аннулопластика кільцем і шовна.
3. ІЕ в анамнезі.
4. Невиправленими вродженими вадами серця, виправленими вродженими вадами серця, з залишковими шунтами або клапанною регургітацією, в місці або поряд з місцем протезної заплатки або протезним пристроєм.
5. Серцевою трансплантацією з регургітацією клапанів, у зв’язку з структурно зміненим клапаном."

В 2017 році в звіті АНА/АСС також було відмічено, що, спираючись на обмежену кількість інформації, ІЕ наче трапляється частіше у людей з трансплантованим серцем, ніж у інших; ризик ІЕ найвищий протягом 6 місяців після трансплантації серця через порушення цілісності ендотелію, потужну іммуносупресивну терапію, часті венозні катетери і періодичні біопсії ендоміокарду (5).

Крім цього, занепокоєння щодо надмірного назначення АП привернуло увагу в інших частинах світу. В Європі рекомендації, аналогічні таким у  Сполучених штатах, обмежують застосування АП, рекомендуючи її тільки пацієнтам з найвищим ризиком ІЕ ще ж 2009 року (6). На противагу, у Великобританії в 2008  році були випущені повні обмеження з наступними рекомендаціями: "Антибіотикопрофілактика проти інфекційного ендокардиту не рекомендується для пацієнтів перед стоматологічними втручанням" (7).

Національний інститут здоров’я і досконалої медичного допомоги (National Institute for Health and Clinical Excellence — NICE) у Великбританії видав свою пропозицію для повної заборони АП. Така профілактика вважається інститутом недоцільною через

• повну відсутність рандомізованих клінічних випробувань, що доводять її ефективність у профілактиці ІЕ;
• наявність сумнівів щодо відносної важливості стоматологічних втручань як причини ІЕ, у порівнянні з іншими шляхами вхождення або нізьковірогідної рецидивуючої бактеріємії, що виникає протягом життя;
• шкідливий вплив антибіотиків загалом (зокрема, анафілаксії і розвитку резистентності до антибіотиків) (8).

Також варто зазначити, що ретроспективна світова тенденція 2015 року, серія преривчастих досліджень на найбільшій базі даних в Англії, свідчить про те, що рівень інфекційного ендокардиту значно збільшився в Англії після введення в дію рекомендацій NICE 2008 (9).

Хоча ріст захворюванності ІЕ був значним як для людей з високим ризиком розвитку ІЕ, так и для осіб з меншим рівнем ризику, автори зазначали, що їхні дані не встановили "причинний зв’язок". Рекомендації NICE були скореговані до наступного: "АП проти ІЕ не рекомендована на загальній основі для людей, що проходять стоматологічне лікування" (10).

Періодично у відповідній літературі виникає тема про відсутність надійних даних про ефективність АП у запобіганні ІЕ. Систематичний огляд і мета-аналіз опублікований в 2017 році заключав: "доказової бази для використання АП недостатньо, гетерогенність і методологічна якість багатьох досліджень низька. Післяпроцедурна бактеріємія не є коректною сурогатною точкою для ІЕ. З огляду на логістичні проблеми рандомізованого дослідження, дослідження випадок-контроль високої якості допоможе оцінити роль стоматологічних процедур в породженні IE і ефективність AP в його профілактиці" (8).

Як частину серії власних "Приміток про здоров’я ротової порожнини" у березні 2017 (20) ADA видала рекомендації слідувати керівництвами АНА (3, 4), включаючи режими дозування для стоматологічних втручань, визначені в 2008 році у "Quick Reference Guide" AAE:

В рекомендаціях 2007 року було вказано, що антибіотики для профілактики мають назначатись в однократній дозі безпосередньо перед втручанням (3, 4). Однак, можуть виникнути певні особливі обставини. Наприклад, якщо антибіотик не можна вводити безпосередньо перед процедурою, його варто прийняти через 2 години після. Для пацієнтів, які вже приймають антибіотики, які також рекомендовані для профілактики ІЕ, маю бути підібраний антибіотик іншого класу. Наприклад, пацієнт, що отримує пеніцилін перорально з іншою метою, може мати в ротовій порожнині стійкі до бета-лактамів групи стрептококів.

В такому випадку, кліндаміцин, азітроміцин або кларітоміцин можуть бути рекомендовані для АП. Інакше, якщо можливо, лікування має бути перенесено принаймні на 10 днів після закінчення прийому антибіотика, щоб відновити звичайну флору ротової порожнини. У випадках, коли пацієнти вже отримують довгостроковий парентеральний антибіотик для ІЕ, лікування повинне проходити між 30 і 60 хвилинами після прийняття парентерального антибіотику. Вважається, що парентеральну антимікробну терапію вводять у таких високих дозах, що висока концентрація дозволить подолати будь-який ступінь стійкості, що розвивається серед флори ротової порожнини (3, 4).

Пацієнти з ризиком інфекційних ускладненні ендопротезування

Пацієнти зі штучними суглобами, як прийнято вважати, мають високий ризик розвитку PJI після стоматологічних втручань. З 1997 року ADA та / або Американська Академія Ортопедичних Хірургів (AAOS) опублікували декілька рекомендаційних заяв або керівних принципів клінічної практики для призначення АП з метою запобігання PJI (11-17).

У 2009 році ААОС випустила інформаційну довідку стосовно АП для стоматологічних хворих із повними замінами суглобів, рекомендуючи "клініцистам назначати АП всім пацієнтам, які мають заміщені суглоби, перед будь-якою інвазійною процедурою, яка може викликати бактеріємію" (16). Інформаційне повідомлення 2009 року викликало суперечливість та плутанину (18, 19).

У 2012 році AAOS / ADA спільно випустили переглянуті рекомендації щодо клінічної практики з приводу АП для пацієнтів з штучними суглобами, основані на комплексному аналізі доступної літератури лікарями та стоматологами-волонтерами  та експертами з систематичних оглядів; остаточний огляд також був підданий експертній оцінці кількох незалежних організацій (15). Ці рекомендації були підсумовані, і визначено наступне:

1. Лікарю-стоматологу варто розглянути припинення практики регулярного призначення антибіотиків з метою профілактики пацієнтам з протезами стегна та колінного суглобу, що проходять стоматологічні втручання.

Оцінка рекомендації: обмежена

Визначення: Обмежена рекомендація означає, що якість супровідних доказів є непереконливою, або що добре проведені дослідження не дають чіткої переваги для одного підходу та іншого.

Клінічне значення: Лікар повинен бути обережним при прийнятті рішення  про дотримання рекомендацій, які класифікуються як "Обмежені", і повинні здійснювати судження та обережно оцінювати нові публікації, які подають докази. Побажання пацієнта повинні мати визначну роль.

2. Ми не можемо рекомендувати або забороняти використання поверхневих оральний антимікробних препаратів у пацієнтів з імплантатами і протезами суглобові чи іншими ортопедичними імплантатами, під час стоматологічного втручання.

Ступінь рекомендації: Невизначена

Визначення: Невизначена рекомендація означає, що відсутні переконливі докази, що призводить до нечіткого балансу між вигодами і потенційною шкодою.

Клінічне значення: Лікарі повинні відчувати незначне обмеження у вирішенні питання щодо дотримання рекомендації, позначеної як "невизначена", і слід проводити судження та бути уважним до майбутніх публікацій, уточнюючи існуючі докази для визначення балансу переваг та потенційної шкоди. Побажання пацієнта повинні мати істотну роль, що впливає.

3. За відсутності достовірних доказів, зв’язуючи погане здоров’я ротової порожнини і інфекцію ендопротезів, думка робочої групи полягає в тому, що пацієнти зі штучними суглобами або ортопедичними імплантатами підтримують адекватну гігієну.

Ступінь рекомендації: консенсусна

Визначення: консенсусна рекомендація, означає що експертні висновки підтримують рекомендації, незважаючи на відсутність  емпіричних доказових даних, що відповідали б критеріям включення.

Клінічне значення: Лікарі мають бути гнучкими у прийнятті рішення щодо дотримання рекомендацій, які класифікуються як "консенсусні", хоча вони можуть обмежувати у виборі альтернатив. Побажання пацієнта має визначну роль."

У 2014 році Рада з наукових питань (CSA) Американської стоматологічної асоціації (ADA) зібрала експертну групу для оновлення звіту та рекомендацій 2012 року. Наступний систематичний огляд прийшов до висновку, що статистично значимих зв'язків між стоматологічними процедурами та PJI відсутні, а в 2015 році були опубліковані наступні рекомендації для клінічної практики (13). Ключові рекомендації включали такі моменти:

• Загалом, для пацієнтів зі штучними імплантатами, АП не є рекомендованою перед стоматологічним втручанням для профілактики інфекції ендопротезів.
• Лікарю і пацієнту потрібно оцінити можливі клінічні обставини, при яких є значні медичні ризики у наданні стоматологічної допомоги без прикриття антибіотиками, також усвідомлюючи ризики регулярного призначення АП і розширення її показів. Як частина доказового підходу у наданні медичної допомоги, ця клінічна рекомендація має бути введена на розсуд професіонала в залежності від потреб і побажань пацієнта.
• У випадках, де антибіотики є необхідними, найбільш доцільно щоб необхідний антибіотик і режим його прийняття назначив хірург-ортопед.

Клінічні обґрунтування для рекомендацій на 2015 рік ґрунтуються на доказах, що: (i) стоматологічні процедури не пов'язані з PJI; (ii) антибіотики, які надають перед втручанням не перешкоджають розвитку PJI, (iii) є потенційний шкідливий вплив антибіотиків, включаючи ризик анафілаксії, антибіотикорезистентність та опортуністичні інфекції, такі як Clostridium difficile, (iv) переваги АП не повинні перевищувати шкоду для більшості пацієнтів, і (v) індивідуальні обставини та побажання повинні враховуватися при вирішенні питання щодо призначення профілактичних антибіотиків до стоматологічних процедур (13).

У лютому 2017 року, гостьовій редакції робоча група ради ADA з наукових питань антибіотикопрофілактики опублікувала в журналі ADA утверджені рекомендації 2015 року: "Керівні принципи рекомендацій до клінічної практики ADA 2015 року продовжують бути актуальними, діють і повинні продовжувати впливати на клінічні рішення стоматологічних пацієнтів в амбулаторних умовах" (14).

Пацієнти з трансплантатам органів або стовбурових клітин

Ці пацієнти потребують спеціального лікування при наданні стоматологічної допомоги як до, так і після трансплантації, оскільки вони приймають імуносупресивні препарати. Так в даний час немає підстав вважати, що профілактичне призначення антибіотиків буде пропонувати пацієнтам переваги, які переважують ризики, пов'язані з антибіотиками. Проте ендодонтист повинен проконсультуватися з медичною групою пацієнта перед наданням стоматологічної допомоги.