Верхньощелепний синусит ендодонтичного походження

Владимир Белун |
07.09.19
Верхньощелепний синусит ендодонтичного походження
Анотація

Одонтогенна інфекція, яка розвивається в бічних зубах верхньої щелепи, може легко поширюватись до верхньощелепних пазух завдяки їх анатомічній близькості. Як правило, лише кілька міліметрів кістки, а то і менше, відокремлює верхівки коренів від пазухи. Іноді кісткова перегородка відсутня зовсім, і верхівки коренів знаходяться в безпосередньому контакті зі слизовою оболонкою пазухи (1,2).

Зв'язок між інфекцією пульпи і патологією верхньощелепної пазухи добре задокументовано в стоматологічній і медичній літературі, і вперше згадується в 1943 році, як одонтогенний верхньощелепний синусит (maxillarу sinusitis of dental origin - MSDO). (3) З того часу багато дослідників довело, що цей стан, так само відомий як одонтогенний синусит, є досить поширеною хворобою (4-19) із запаленням слизової пазухи у 60-80% пацієнтів з осередком інфекції в області бічних зубів верхньої щелепи. (4, 5, 6) Крім того, в літературі також присутні дані, що причиною більш ніж 40% верхньощелепних синуситів є одонтогенна інфекція. (7-10)

Не зважаючи на високу частоту, одонтогенні синусити часто залишаються недіагностованими лікарями-стоматологами, радіологами і отоларингологами, які нерідко в цих випадках діагностують синогенний синусит. (10, 15, 16) Дослідження показують, що рутинний стоматологічний огляд із застосуванням периапікальної рентгенографії в 86% випадків не дозволяє діагностувати одонтогенний синусит. (12, 15)

MSDO або одонтогенний синусит - широкий термін, який використовується для опису різного ступеню інфікованості пазух і симптоматики, різної одонтогенної етіології, включаючи:

  • захворювання пародонту;
  • ендодонтичну патологію;
  • переломи коренів;
  • імплантати зубів;
  • видалення зубів, оро-антральні співустя;
  • і такі ятрогенні причини, як екструзія стоматологічних матеріалів, зубів і сторонніх предметів. (4,11,17-22).

Всі дані випадки є одонтогенними джерелами синуситів, однак важливо відрізняти серед них одонтогенні синусити ендодонтичного походження (maxillary sinusitis of endodontic origin - MSEO), оскільки у них дещо відмінний патогенез і вони вимагають іншого лікування. До MSEO відносяться виключно синусити, що викликані інфекцією пульпи, виключаючи синусити, причинами яких є наслідок іншої дентальної патології.

Можливість діагностувати MSEO є дуже важливою, оскільки помилка і, як наслідок, неправильне лікування ендодонтичної патології призведе до розвитку патології пазухи і неефективності терапії. У разі, якщо ендодонтичне походження залишиться недіагностованим, пацієнт часто страждатиме хронічними інфекційними запаленнями верхньощелепної пазухи, антибіотикотерапія виявиться неефективною, і, можливо, пацієнтові доведеться пройти декілька хірургічних втручань, так і не виявивши, що причина криється в ендодонтичній інфекції. Крім того, MSEO також має потенціал до спричинення більш тяжких краніо-фаціальних інфекцій, що можуть загрожувати життю. В цих рідкісних випадках інфекція може поширитись через верхньощелепну пазуху, спричиняючи флегмону орбіти, сліпоту, менінгіт, субдуральну емпієму, абсцес мозку і тромбоз кавернозної пазухи, що загрожує життю.

Діагностика

  1. Симптоми пацієнта

Діагностика MSEO може бути дуже складною, оскільки пацієнти переживають широкий спектр різноманітних зубних і синоназальних симптомів, включаючи відсутність будь-яких симптомів взагалі. Типові симптоми ендодонтичної патології часто взагалі відсутні у ситуації з MSEO. Термічна чутливість, як правило, відсутня, оскільки причинні зуби часто мають некротизовану пульпу, або попередньо вже проходили ендодонтичне лікування. Чутливість при перкусії повністю відсутня у разі MSEO, оскільки периапікальна інфекция дренується через пазуху, що зменшує тиск. З цих самих причин дуже рідкими проявами являються поява набряку чи нориць.

Пацієнти з MSEO часто мають загальні синоназальні симптоми - закладеність носа, носові кровотечі, нежить, лицеві болі, гнилісний запах. (27, 28) Пацієнти з синоназальними симптомами і без чіткого локалізованого болю в ділянці зубів, як правило, спершу звертаються до лікаря-терапевта (сімейного лікаря) або ЛОРа, які можуть неправильно діагностувати і лікувати MSEO, оскільки при огляді ЛОРа одонтогенне походження часто залишається непоміченим. (10, 15, 28) Станом на сьогодні, клінічні рекомендації для ЛОР-лікарів щодо лікування риносинуситів не дають жодних рекомендацій в цій ділянці зі згадкою про одонтогенну інфекцію, що може бути первинною причиною. (29) Загальним лікарям і лікарям-ЛОР, варто звернути увагу і запідозрити MSEO у разі наявності повторюваних епізодів одностороннього гаймориту, особливо у випадках неефективної хірургії гайморової пазухи. (16) (Дивіться клінічний випадок).

Стоматологам варто бути пильними, і думати про синоназальну патологію, під час діагностики будь-якої зубної інфекції в бічній ділянці верхньої щелепи, і звертатись до лікарів-ендодонтистів, які співпрацюють с ЛОР-лікарями для діагностики MSEO і дифдіагностики з синогенним синуситом. Загальні стоматологи не мають ані робити остаточний діагноз неодонтогенної патології пазухи, ані пропонувати лікування за межами лікування зубів.

  1. Рентген-діагностика

Незважаючи на те, що периапікальні прицільні знімки є найбільш популярним способом рентген-діагностики в сучасній ендодонтії, бічна ділянка верхньої щелепи є надзвичайно складним об'єктом, щодо інтерпретації її рентгенографії у традиційному 2D. (30) Такі анатомічні структури, як вилиця, піднебінний відросток, верхньощелепна пазуха і щічна кортикальна пластика часто накладаються поверх коренів зуба, затінюючи собою чи скриваючи периапікальні запалення. Крім того, класичні периапількані знімки не можуть адекватно відобразити стовщення слизової або появу рідини у гайморовій пазусі, що є важливими діагностичними факторами в MSEO.

КТ з обмеженим полем значно збільшила можливості виявити одонтогенні вогнища синуситів. (31) У дослідженні Low et al. (32), КТ допомогла виявити на 34% більше уражень, ніж периапікальна рентгенографія, крім цього - значно сприяла виявленню розростання уражень у верхньощелепну пазуху, стовщення слизової і неліковані канали. Зміни слизової оболонки, пов'язані з одонтогенною інфекцією, були виявлені у 77%, порівнюючи з 19% у групі зі звичайними знімками.

Корені зубів, як правило, оточені альвеолярною кісткою, і ендодонтична патологія рентгенографічно проявляться як окреме перирадикулярне радіолюцентне ураження, або стовщення періодонту. Радіографічно виявити ендодонтичну патологію в межах тканин пазухи, однак, достатньо складно. (33-36) Два унікальних рентгенографічних прояви, пов'язаних з перирадикулярним запаленням слизової пазухи є периапікальний остеопороз і периапікальний мукозит. (34)

Периапікальний остеопороз (ПАО)

Наявність апікального періодонтиту, близько до кортикальної пластинки верхньощелепної пазухи, буде часто переходити на слизової пазухи, відтискаючи її вище в пазуху, згодом викликає періостальну реакцію, що продовжує відкладати тонкий шар нової кістки на внутрішній поверхні окістя по мірі власного росту. Цей реактивний остеогенез називається периапікальним остеопорозом (ПАО), він утворює тонкий, твердотканинний купол на дні пазухи і рентгенологічно на КТ проявляється радіоопаковим ефектом "гало". (34) (Рис 1). Ураження ПАО може бути, або не бути симптоматичним, до того ж може супроводжуватись різним ступенем набряку слизової.

Периапікальний мукозит (ПАМ)

Симптоматичний або асимптоматичний апікальний періодонтит, що прилягає до слизової пазухи, буде типово викликати локалізований набряк слизової, що називається периапікальним мукозитом, і рентгенологічно проявляється як стовщення слизової або куполоподібне проростання м'яких тканин у пазуху. (34) (Рис 2) Часто, нема ознак деструкції кісткової тканини, або гало ПАО, що ускладнює визначення ендодонтичного джерела ПАМ. Набряк слизової на дні пазухи у формі куполу прямо над коренями зубів має наштовхувати лікаря-стоматолога для діагностики одонтогенної етіології. Однак, варто бути поміркованим, оскільки ПАМ легко сплутати з ретенційною кістою, поліпом пазухи, стовщенням внаслідок і синогенним стовщенням слизової. Постановка остаточного діагнозу не може робитись на основі рентгенологічних данних. Ключовим у диференціальній діагностиці ПАМ від іншої патології слизової є ретельна діагностика ендодонтичного статусу.

Верхньощелепний синусит ендодонтичного походження з непрохідністю пазухи

Обструкції пазуху не може бути виявлена на основі одного лише периапікального знімку, але дуже легко діагностується на КТ пазухи. Однак, навіть з КТ, може бути складно впізнати ендодонтичне походження обструкції. (Рис 3) Ретельний аналіз рентгенологічних ознак ПАО допомагає в диференціальній діагностиці, але, як ми знаємо на прикладі уражень типу ПАМ, периапікальна радіолюценція чи зміни кісткової тканини не завжди наявні.  Історія однобічної обструкції пазухи, особливо у видках якщо вона трапляється періодично і/або пов'язана з наявною перфорацією сильно підіймає вірогідність того, що це MSEO. Однак, клінічний огляд є найважливішим для уточнення ендодонтичного походження. (16)

  1. Клінічний огляд

Ретельний клінічний ендодонтичний аналіз має важливе значення для діагностики або виключення MSEO. Під час діагностики можливого ендодонтичного джерела у пацієнтів з синуситом, лікар має уважно оглянути усі зуби з можливою ендодонтичною патологію (напр. некроз пульпи) до початку ендодонтичного лікування для уникнення можливих невдач. Оскільки MSEO є бактеріальною патологією, типово, тільки зуби з інфікованою некротизованою пульпою або після невдалого ендодонтичного лікування можуть спричинити значні синоназальні хвороби, або синоназальні симптоми. (36) Під час огляду бічних зубів верхньої щелепи, які раніше були ендодонтично ліковані, необхідно ретельно оцінити будь-які неліковані, або недопломбовані канали, неякісні культові реставрації, коронкові реставрації з мікропідіканнямі, які можуть бути джерелом бактеріальної інфекції і ендодонтичної невдачі для MSEO. (37)

Лікування одонтогенного верхньощелепного синуситу

Метою лікування MSEO є усунення патогенних мікроорганізмів, побічних продуктів їх розпаду, і рештків пульпи  з інфікованої системи кореневих каналів, що спричиняють інфекції пазухи, і запобігання реінфікуванню. Коректні варіанти лікування включають класичну нехірургічну ендодонтію, ендодонтичну хірургію, і, у разі наявності показів, реплантацію або видалення інфікованого зуба. Пацієнт має бути інформований стосовно варіантів лікування і прогнозів з приводу кожного з варіантів, щоб адекватно оцінити ризики при відсутності будь-якого лікування.

Клініцист, що виконуватиме ендодонтичне лікування бічних зубів на верхній щелепі, має мати глибокі знання анатомії кореневих каналів, мати необхідний інструментарій і клінічні навички, враховуючи анатомічну складність даної ділянки. У молярів верхньої щелепи, як правило, мають найскладнішу анатомію з-поміж усіх зубів, і найчастішою причиною ендодонтичних невдач є пропущена анатомія у мезіально-щічному корені. (38-42) Анатомічна близькість верхівок молярів верхньої щелепи до дна гайморової пазухи може призвести до персистуючою MSEO якщо кореневі канали залишаться нелікованими, або лікування буде невдалим. Ендодонтисти - спеціалісти в лікуванні складних систем кореневих каналів і мають мати неабиякий досвід у лікуванні молярів верхньої щелепи.

Використання системних антибіотиків для лікування MSEO має бути узгоджено з клінічними рекомендаціями наданими в AAE Guidance on the Use of Systemic Antibiotics in Endodontics (Американська Асоціація  Ендодонтистів: Рекомендації з приводу використання системних антибіотиків в ендодонтії). (43) Окрім випадків поширення інфекції, антибіотикотерапія є необґрунтованою при лікуванні MSEO та неефективною як остаточний спосіб лікування. Антбіотикотерапія може забезпечити тимчасове полегшення симптомів, очищуючи пазуху. Застосування виключно антибактеріальних препаратів без очищення і дезінфекції кореневих каналів є недоречним.

Аналогічно, хірургічне втручання в верхньощелепну пазуху, яке націлене винятково на видалення уражених тканин і забезпечення дренажу, є недоцільним у разі відсутності адекватного ендодонтичного статусу. Незважаючи на те, що ці процедури проводяться з метою відновлення роботи пазухи і її дренування, і можуть призводити до полегшення симптомів, добре відомо що нехтування одонтогенною етіологією і фокусування виключно на медикаментозній і хірургічній терапіях остеомієтального комплексу (ОМС) не вирішить проблеми з MSEO. (10, 44-46)

Професійна література приводить безліч клінічних випадків, що показують повне одужання MSEO після ендодонтичного лікування. (4, 13, 14, 15, 47-53) Варто зауважити, однак, що ендодонтичне лікування саме по собі не може вирішити всі випадки MSEO, тому клінічні і рентгенологичні спостереження з профоглядами є необхідними, оскільки в деяких випадках може бути необхідним супутнє лікування пов'язаного з ним риносинуситу спеціалістом з ЛОР. (10, 28, 50, 51, 54-57) Спільні зусилля і відкриті реферальні відношення між загальними стоматологами, ендодонтистами та ЛОР-хірургами є необхідними для досягнення найкращих результатів у пацієнтів с MSEO.

Висновки

В основному, MSEO - це прояв ендодонтичної інфекції в верхньощелепній пазусі і є досить поширеним птаологічним станом, який, однак, досі сильно недооцінений. Симптоми і рентгенологічни ознаки MSEO часто подібні на сингенний синусит, що веде пацієнтів в першу чергу до сімейних лікарів або ЛОР-лікарів, чия терапія не може сприяти одужанню MSEO, у разі якщо ендодонтична патологія залишиться непоміченою. MSEO також часто лишається недіагностованою загальними лікарями-стоматологами, через відсутність симптоматики і неоднозначну рентгенологічну картину, або її атиповість. Наявність конусно-променевої комп'ютерної томографії  значно підвищила можливість і відповідно частоту успішної діагностики MSEO. Клінічний ендодонтичний огляд, однак, лишається основним засобом для коректної діагностики. Ендодонтисти навчаються спеціальним чином і мають необхідне обладнання для корректної діагностики і лікування ендодонтичної патології у верхньощелепній пазусі. Реферальні взаємовідносини і комунікація між загальним лікарем-стоматологом, ендодонтистом і ЛОР-хірургом є критично необхідною для адекватної терапії пацієнта з MSEO.

--1

Рис 1. Периапікальний остеопороз. А. Периапільканий знімок правого першого моляру верхньої щелепи з периапільканим остеопорозом або ураження "гало" над МЩ і П верхівками коренів. Клінічний огляд підтвердив некроз пульпи. В. Корональний і С. сагітальний зрізи КПКТ цього ж самого моляру з некртизованою пульпою, з ознаками периапікального остеопорозу (відмічений стрілками) з набряком слизиової в ділянці правої верхньощелепної пазухи.

--2

Рис 2. Периапікальний мукозит. А. Периапікальний знімок невдачі при лікуванні кореневих каналів зубу 15. В. КПКТ показує наявність пропущеного язикового піднебінного каналу з периапількним абсцесом і перфорацією дна пазухи, що спричинило набряк у правій верхньощелепній пазусі. С. Периапікальний знімок після ендодонтичного лікування. D. КПКТ через 6 місяців з заживленням кісткової тканини після лікування.

--3

Рис 3. MSEO обструкція пазухи. А. Корональний зріз КТ пазухи з повною обструкцією. Пацієнт переживав де-кілька повторюваних епізодів гаймориту протягом кількою років, з неефективними антибіотикотерапією і додатковим лікуванням пазухи. В. 4 місяці після лікування, з повним виздоровленням після ендодонтичного лікування некротизованих першого і другого молярів. Жодного іншого лікування, або антибіотикотерапії, не було надано. С. До лікування і D через 4 місяці після лікування E. КПКТ до лікування F. Повторна КПКТ через 1 рік після лікування з повним одужанням.         

Приклад клінічного випадку

Цей розділ у "Колеги за досконалість" звертає увагу на особливості ендодонтичного лікування і висвітлює переваги планування лікування і співпраці з ендодонтистом, для покращення якості лікування.

32-річна жінка страждала від інфекції правої гайморової пазухи протягом 7 років і пройшла де-кілька циклів антибіотикотерапії і стероїдів. Крім цього, було дві операції на пазусі, включаючи середню мієтальну антростомію і, пізніше, операцію Калдвел-Люка для видалення того, що рентгенологами було діагностовано як "поліп" на дні правої верхньощелепної пазухи, але скоро він з'явився знову, так само як відновилась і симптоматика. ЛОР-лікар направив її до лікаря-стоматолога для вирішення питання з дентальною інфекцією, сказавши що "кореневі канали лікували 10 років тому і знімок виглядав добре". Пізніше, вона потрапила до лікаря-ендодонтиста, де була проведена повноцінна діагностика, а також зроблена комп’ютерна томографія, яка і виявила непролікований мезіальний канал з великим периапікальним ураження на щічних коренях, що рентгенолог описав як "поліп". Після ендодонтичного лікування, пацієнт дуже скоро відмітила припинення дискомфорту у гайморовій пазусі, через яку так довго страждали, і покращення симптомів без використання антибіотиків. ЛОР-лікарям рекомендовано направляти пацієнтів з однобічним синуситом, що має тенденцію повторно з'являтись і загострюватись, до ендодонтистів для виявлення одонтогенного джерела інфекції. Крім цього, загальним лікарям-стоматологам рекомендувано направляти складні моляри верхньої щелепи для діагностики і лікування ендодонтистам, для уникнення можливих ускладнень і отримання найбільш якісного результату лікування, оскільки ці зуби мають високі шанси стати причиною одонтогенного гаймориту.

--4

А. КТ в корональному зрізі показує наявність периапікального ураження на дні правої гайморової пазусі. В. Корональний зріз КТ показує міетальну антростомію і операцію Колдвел-Люка.

--5

Периапільканий знімок до втручання.

--6

Пре-операційний сагітальний і корональний зрізи КТ - спостерігаємо периапількане ураження і мукозит над щічними коренями верхівок зуба 16.

--7

Післяопераційний знімок.

--8

КТ через 6 місяців – поступове одужання, відновлення цілісності дна гайморової пазухи. Рекомендована повторна томографія за 6-12 місяців.